Dyrektora Szpitala Zachodniego
w Grodzisku Mazowieckim z dnia 10 marca 2020 r.
w sprawie wprowadzenia formularza „Wywiad Epidemiologiczny SOR”.
$1
Na podstawie art. 46 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2020
r. poz. 295) i $ 10 ust. 1 i 2 Statutu Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala
Zachodniego im. św. Jana Pawła Il nadanego uchwałą Nr 287/XL/17 Rady Powiatu Grodziskiego z
dnia 30 listopada 2017 r. oraz w zw. z art. 11 ust. 1 z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1239, z późn. zm.)
zarządzam, co następuje:
$2
1. Wzwiązku z sytuacją epidemiologiczną na terenie Województwa Mazowieckiego związaną
z koronawirusem (COVID-19), z dniem 11 marca 2020 r. wprowadzam obowiązek
stosowania przez TRIAGE w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (dalej: ,„SOR”) Szpitala
Zachodniego formularza „Wywiad Epidemiologiczny SOR"”. Formularz stanowić będzie
część dokumentacji medycznej SOR.
2. Wzór formularza, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do niniejszego
zarządzenia.
$3
1. Obowiązek wypełnienia formularza, o którym mowa w $ 2, dotyczy wszystkich pacjentów
zgłaszających się do SOR Szpitala Zachodniego.
2. Ratownik medyczny/pielęgniarka TRIAGE, którzy stwierdzili na podstawie wypełnionego
formularza podejrzenie zakażenia koronawirusem (COVID-19) niezwłocznie informują o
tym fakcie lekarza SOR, który podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu z pacjentem.
$4
Odpowiedzialnym za prawidłową realizację postanowień niniejszego zarządzenia, w tym sprawne
wprowadzenie obowiązku wypełniania formularza, o którym mowa w $ 2, jest Ordynator SOR.
$5
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 11 marca 2020 r.
ektor
Kódniego
r ts
Krystyna Płukis
)
Załącznik nr 1
do Zarządzenia Dyrektora nr 10
z dnia 10.03.2020 r.
ver. 1.0
Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim.
Wywiad Epidemiologiczny SOR TRIAGE
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
1) Czy wokresie ostatnich 14 dni przebywał/a Pan/i w rejonach zagrożonych koronawirusem
(Chiny, Korea Południowa, Iran, Japonia, Wietnam, Singapur, Tajwan, Włochy, Francja,
Niemcy):
o Tak
o Nie
2) Czywokresie 14 dni miał /a Pan/i bliski kontakt z osobą u której stwierdzono zakażenie,
koronawirusem (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym).
Bliski kontakt to wspólne mieszkanie, opieka nad pacjentem zakażonym koronawirusem, narażenie na
wydzieliny chorego w odległości < 2 m przez czas > 15 min
o Tak
o Nie
3) Czy występują objawy:
O O O O O
Katar
Kaszel
Gorączka (>38,5?C)
Uczucie duszności — trudności w nabraniu powietrza
Bóle mięśniowe uogólnione
Data wypełnienia
TRIAGE
pieczątka, podpis
