BB Mazowiecki Szpital
BBRÓDNÓWSKI
1
MSWwW/ZARZ800/077/G3/ Ą_/20
Warszawa, dnia 16 marca 2020 r.
Otrzymują wg rozdzielnika
Zarząd Spółki w załączeniu przekazuje instrukcję dotyczącą zasad postępowania
z pacjentem urazowym w przypadku podejrzenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2,
z prośbą o przekazanie załączonych wytycznych podległemu personelowi.
Jednocześnie prosimy o złożenie do Sekretariatu Prezesa Zarządu potwierdzenia
zapoznania się z niniejszą instrukcją przez wszystkich pracowników Oddziału.
Ponadto Zarząd Spółki zobowiązuje Koordynatora Oddziału do przygotowania
imiennej listy wszystkich osób zatrudnionych w Oddziale, którzy własnoręcznym
podpisem potwierdzą zapoznanie się z instrukcją. Niniejszy dokument winien być
przechowywany w Oddziale do wglądu.
Lo ZARZĄDU
2
Teresa Maid oaiel
Załączniki:
1. Instrukcja zasady postępowania z pacjentem urazowym z podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2.
Otrzymują:
1. Drhab. n. med, Przemysław Witek — Koordynator Zespołu Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i
Diabetologii
2. Prof. drhab. n. med. Mirosław Jarosz — Kliniczny Koordynator Zespołu Oddziałów Chorób Wewnętrznych i
Gastroenterologii
3. Prof, drhab. n med, Marek Kuch — Kliniczny Koordynator Zespołu Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i
Nadciśnienia Tętniczego
4... Prof, drn „med, Andrzej Friedman — Kliniczny Koordynator Zespołu Oddziałów Neurologii
5. Prof, dr hab. n med. Włodzimierz Sawicki — Kliniczny Koordynator Zespołu Oddziałów Ginekologii i Położnictwa
6. Drn. med, Magdalena Klemińska — Nowak —Zakładowy Koordynator Zespołu Oddziałów Neonatologii
7... Prof. dr hab. n med. Piotr Ciostek — Kliniczny Koordynator Zespołu Oddziałów Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i
Onkologicznej
8. - Drhab. n med. Piotr Myrcha — Zastępca Koordynatora w Zespole Oddziałów Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i
Onkologicznej
9. Prof. dr hab. n med. Mirosław Ząbek — Kliniczny Koordynator Oddziału Neurochirurgii
10. Drn med. Paweł Skowronek — Koordynator Zespołu Oddziałów Chirurgii Urazowo — Ortopedycznej i Rehabilitacji
11. Lek med. Piotr Tomaszewski — Zakładowy Koordynator Zespołu Oddziałów Okulistyki
12. Prof. dr hab. n med, Ireneusz Kantor — Kliniczny Koordynater Zespołu Oddziałów Otolaryngologii
13. - Prof. dr hab. n med, Andrzej Kokoszka — Kliniczny Koordynator Klinicznego Centrum Zdrowia Psychicznego
14. Lek, med, Rafał Wojdacz — Zakładowy Koordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii
15. Prof. dr hab. n med. Mirosław Dlużniewski — Zakładowy Koordynator Śródmiejskiego Centrum Klinicznego i
Śródmiejskiej Przychodni Specjalistycznej
16. DrStanisław Zamecki — Blok Operacyjny
Do wiadomości:
1. Pan Paweł Skowronek — Dyrektor ds. medycznych
2... Pan Czesław Ducki — Zastępca Dyrektora ds, medycznych
3... Pani Justyna Kowalska — Dyrektor ds. opieki pielęgnacyjnej i obsługi pacjentów
Mazowiecki Szpital Bródnowski Spółka z 0.0.
ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
tel. 22 326-55-00, fax 22 326-58-99
NIP 524-26-88-913 REGON 141983460
www.brodnowski.pl
MON 2 0 m. - „Ma
PACJENT URAZOWY z _ podejrzeniem _o_ zakażenie _koronawirusem
SARS-CoV-2 -_ postępowanie w _ Mazowieckim __ Szpitalu _ Bródnowskim
w Warszawie Sp. z 0.0.
Instrukcja z dnia 6 marca 2020 r. : postępowanie z pacjentem urazowym
z podejrzeniem o zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 zgłaszającym się
samodzielnie do _SOR_lub_przywiezionym przez transport sanitarny do
Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Sp. z 0.0.
Lekarz Dyżurny SOR
* - Lekarz dyżurny SOR ocenia stan kliniczny pacjenta i ustala wstępnie ścieżkę diagnostyczną.
« Kieruje pacjenta, do określonego obszaru Szpitala w zależności od stanu klinicznego
pacjenta. Pacjent w miejscu przyjęcia do Szpitala otrzymuje indywidualne zabezpieczenie,
żeby uniknąć transmisji czynnika biologicznego do Środowiska szpitala (maseczka,
jednorazowe ubranie, dezynfekcja rąk pacjenta).
Lekarz i pielęgniarka dyżurna decydują o właściwym zastosowaniu zasad reżimu izolacji
kontaktowej, powietrzno-kropelkowej u pacjenta z urazem.
Uwaga! Pamiętaj o zasadzie :
Maksymalnie ogranicz liczbę osób mających kontakt z pacjentem.
Przed przekazaniem pacjenta do Pracowni diagnostycznej/Bloku Operacyjnego/OIT poinformuj
konsultantów, pracowników komórek organizacyjnych szpitala tam, gdzie planowane
jest przekazanie pacjenta o zastosowaniu odpowiednich do narażenia na czynniki biologiczne
środków ochrony indywidualnej.
Zanim pacjent dotrze do pracowni/gabinetu badań pacjenci przebywający przy pracowniach
zostają wyprowadzeni przez portierów do innych obszarów szpitala i oczekują na
informacje z pracowni/gabinetu.
Jeżeli jest konieczność przeprowadzenia diagnostyki zastosuj przewoźną aparaturę (USG, RTG).
Technicy w SOR/Punkcie Izolacyjnym otrzymują indywidualne środki ochrony indywidualnej.
1. Jeżeli jest konieczność przeprowadzenia zabiegu w obrębie Bloku Operacyjnego
— pacjent przewożony jest do wyznaczonej Sali Operacyjnej najkrótszą drogą.
Po zabiegu pacjent pozostaje w sali operacyjnej do czasu wybudzenia. Następnie ustalić dalszy
pobyt pacjenta w szpitalu z zastosowaniem izolacji kontaktowej i powietrzno-kropelkowej (jeżeli
stan pacjenta wymaga hospitalizacji w OIT pacjent umieszczany jest w izolatce, koordynator
oddziału wyznacza personel do opieki nad pacjentem).
2. Jeżeli pacjentowi udzielono pomocy w gabinecie zabiegowym SOR lub w Punkcie
Izolacyjnym o dalszym postępowaniu w zależności od stanu klinicznego
pacjenta, wywiadu epidemiologicznego decyduje lekarz przyjmujący pacjenta.
Jeżeli jest konieczność przeprowadzenia diagnostyki zastosuj przewoźną aparaturę (USG, RTG).
Technicy w SOR/Punkcie Izolacyjnym otrzymują indywidualne środki ochrony indywidualnej.
SOR— pacjent z urazem w zależności od stanu klinicznego kierowany _ jest
BEZPOŚREDNIO do PUNKTU IZOLACYJNEGO lub pozostaje w SOR — decyduje
lekarz dyżurny SOR.
Pracownik Rejestracji powiadamia o zgłoszeniu pacjenta:
Pielęgniarkę koordynującą dyżuru SOR
oraz
Lekarza dyżurnego SOR.
* WSzpitalu widoczne jest oznakowanie drogi dojścia pacjenta do PUNKTU
IZOLACYJNEGO BUDYNEK C, parter, wejście boczne od strony zachodniej za SOR-em
e Pacjent z urazem samodzielnie zgłaszający się z podejrzeniem zakażenia Pracownik
rejestracji po uzyskaniu informacji zakłada maseczkę.
e Pacjent otrzymuje maseczkę z rejestracji i zostaje skierowany niezwłocznie do PUNKTU
IZOLACYJNEGO
Poczekalnia SOR - Pacjenci z bliskiego kontaktu:
« Pacjenci z kontaktu oczekujący w poczekalni otrzymują maseczki
jednorazowe — jeżeli było narażenie na długi kontakt ponad 15 minut.
Pacjenci z poczekalni SOR z bliskiego kontaktu są poinformowani o sytuacji i zobowiązani są do
podania danych kontaktowych (telefon, adres zamieszkania) w celu prowadzenia nadzoru
epidemiologicznego przez służby sanitarne.
« Pomieszczenie poczekalni poddane jest intensywnemu wietrzeniu.
Jeżeli pacjent z urazem _ pozostał w SOR pacjenta skierować do gabinetu izolacyjnego
nr 10 lub innego wskazanego przez lekarza dyżurnego SOR i postępować jak niżej.
Pacjent z urazem | przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego — Lekarz
dyżurny SOR wyznacza pomieszczenie izolacyjne dla pacjenta w zależności od stanu
klinicznego.
Zespół ratownictwa medycznego do chwili zabezpieczenia personelu MSB we
właściwe środki ochrony indywidualnej czuwa nad stanem pacjenta.
Ogólne zasady postępowania dla pracowników SOR/Punku Izolacyjnego/Pracowni
Diagnostycznych/Bloku Operacyjnego:
» Przy bezpośrednim kontakcie z pacjentem (< 1 m) załóż odpowiednie jednorazowe środki
ochrony osobistej tj. półmaska twarzowa, dobrze przylegająca do twarzy, zakrywająca
w całości nos usta i podbródek typu FFP3,FFP2, ochrona oczu (gogle lub przyłbica) fartuch
z długimi rękawami (optymalnie wodoodporny) lub kombinezon (w zależności od stopnia
narażenia), rękawiczki nitrylowe (optymalnie podwójne i z przedłużonymi mankietami);
używanie szczególnych rodzajów obuwia, ochraniaczy na obuwie czy też dodatkowego
fartucha nie jest wymagane (stosować przy dużym narażeniu na materiał biologiczny).
e !Trzymaj ręce z dala od głowy, a zwłaszcza od śluzówek: oczu, nosa, ust.
« ! Ogranicz do minimum kontakt bezpośredni rąk z jakimikolwiek
powierzchniami, w tym z własnym ciałem,
« Jak najszybciej zmień rękawiczki ochronne, które uległy uszkodzeniu lub zostały
zanieczyszczone widocznym gołym okiem materiałem zakaźnym,
» Zawsze przestrzegaj zasad dezynfekcji i higieny rąk,
« Ogranicz do niezbędnego minimum używanie sprzętu, narzędzi,
« Unikaj procedur, które mogą spowodować rozprysk materiału zakaźnego lub które mogą
generować aerozol (stymulacja kaszlu, odsysanie, intubacja, podawanie leków wziewnych,
itp.),
« Nie wynoś z pomieszczenia izolacyjnego, co może być choćby potencjalnie zanieczyszczone
materiałem zakaźnym,
« ! Pamiętaj, że najbardziej zanieczyszczone materiałem zakaźnym SĄ: dłonie,
przednia część tułowia oraz rękawy,
e Po wejściu do izolatki nie manipuluj przy jakiejkolwiek z części środków ochrony osobistej
(poza ewentualną drugą parą rękawiczek),
+ Po zakończonym kontakcie z pacjentem odpowiednio zdejmij środki ochrony osobistej
i umieść je w miejscach do tego przeznaczonych, a następnie zastosuj odpowiednią higienę
rąk, jak również dezynfekcję używanego sprzętu medycznego.
» - Przedmioty, z którymi stykała się osoba podejrzana o zakażenie i pomieszczenia w których
przebywała, nie wymagają innych zabiegów poza rutynowymi zabiegami sanitarno-
higienicznymi (dezynfekcja —
2% Terralin,2% Perform. Mikrozid Luiquid chusteczki, mycie, wietrzenie).
e Koordynator komórki organizacyjnej szkoli podległy personel, jak stosować środki ochrony
indywidualnej na stanowiskach pracy przy narażeniu na czynniki biologiczne.
Środki ochrony indywidualnej dla pozostałych oddziałów Szpitala w razie potrzeby
wydaje SOR — telefon całodobowy do lekarza dyżurnego: 666 023 162.
Lekarz SOR
Po zebraniu wywiadu, zbadaniu pacjenta i udzieleniu wymaganej pomocy w związku z urazem
podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu zgodnie z aktualnymi wytycznymi:
Załącznik nr 1- KORONAWIRUS SARS—CoV-2 Schemat postępowania dla POZ, AOS, NiŚO
Załącznik nr 2 - Informacją GIS z dnia 27 lutego 2020r.
Załącznik nr 5 — Stanowisko Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej
Terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem koronawirusem
SARS-CoV-2 — przekazane w dniu 02.03.2020 r.
e Pacjent podejrzany o zakażenie jeżeli stan kliniczny na to pozwala transportowany jest
przez specjalny zespół transportu sanitarnego. do szpitala zakaźnego.
« Zespół transportu medycznego zostaje poinformowany przez lekarza o możliwości
podejrzenia o zakażenie nowym koronawirusem 2019 n-CoV.
TELEFON do specjalnego transportu sanitarnego (WSPRiTS
„MEDITRANS” lub „ LUXURY MEDICAL CARE” (w obu
przypadkach) tel. 22525 12 09 — Główny Dyspozytor PRM w
Warszawie
Zgłoszenie podejrzenia zakażenie 2019 n - COV
e Każdą informację o stwierdzonym przypadku, podejrzanym o zakażenie 2019 n-COV
w trybie natychmiastowym zgłosić do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego
w m.st. Warszawie:
- w dni robocze w godzinach 8 - 15:35 — telefon (22) 310 79 77,
- po godzinie 15:35 i w dni wolne od pracy telefon alarmowy: 606 108 040
- adres e-mail: zgloszenie.zlkQ©pssewawa.pl (wysłanie formularza zgłoszenia choroby
zakaźnej).
O wysłanych zgłoszeniach informować Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych MSB tel. wew. 52-
02 lub na adres e-mail: epidemiolog ©brodnowski.pl.
Uwaga: Aktualizacje: Zasady postępowania z osobami podejrzanymi
o zakażenie nowym koronawirusem 2019-CoV dostępne na stronach
internetowych Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Powiatowej Stacji
Sanitarno—Epidemiologicznej w m. st. Warszawie oraz na Portalu
Informacyjnym . Szpitala „w zakładce Komunikaty bezpieczeństwa —
wytyczne GIS.
W przypadku konieczności udzielenia pomocy medycznej w SOR/Punkcie
Izolacyjnym/Bloku Operacyjnym/OIT postępować, jak niżej:
o Pielęgniarka koordynująca dyżuru wyznacza personel do kontaktu z pacjentem
podejrzanym o zakażenie: pielęgniarkę, sanitariusza.
o Pielęgniarka koordynująca dyżuru określa jakie środki ochronne zastosować do kontaktu
z pacjentem i przygotowuje odpowiedni zestaw środków ochrony osobistej oraz wyznacza
pomieszczenie przygotowawcze dla personelu np. gabinet nr 9, śluza damska Bloku Operacyjnego,
wyznaczone pomieszczenie OIT
Rekomendowane środki ochronne, jak podano wyżej zgodnie z wytycznymi
GIS:
Ń
e przy kontakcie z osobą bezobjawową, podejrzaną o zakażenie — rękawiczki
jednorazowego użytku z przedłużonym mankietem, maseczka na twarz z filtrem klasy 3 lub
klasy 2, tzw. FFP3, FFP2 (jeśli jest dostępna) fartuch z długimi rękawami (optymalnie
wodoodporny), czepek jednorazowy, gogle/okulary/przyłbica.
e przy kontakcie z osobą z objawami choroby, narażenie na kontakt z
materiałem biologicznym -— nienasiąkliwy kombinezon ochrony biologicznej
jednorazowego użytku
z długimi rękawami, mankietami i kapturem osłaniającym włosy, okulary/gogle ochronne
chroniące spojówkę oka przed skażeniem lub/i tzw. przyłbica na twarz, maska klasy 3,
rękawice z przedłużonym mankietem (podwójne), naciągnięte na mankiety
kombinezonu, wysoka osłona na buty jednorazowego użytku.
« Do zabiegu operacyjnego przygotować się zgodnie z zasadami aseptyki
wymaganymi przy zabiegu operacyjnym.
Uwaga! pamiętać o zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta przed
zabiegiem operacyjnym i po wykonanej operacji, aby uniknąć transmisji
czynnika biologicznego do środowiska szpitala.
Pracownicy _po_ zakończeniu procedur medycznych _zdejmują _w sposób
kontrolowany środki ochrony osobistej.
Wyznaczeni pracownicy Bloku Operacyjnego, którzy mieli kontakt z pacjentem, przeprowadzali
czyszczenie pomieszczeń Bloku Operacyjnego rozbierają się z ubrań barierowych na Sali
operacyjnej i następnie w wyznaczonej jednej śluzie damskiej.
Uwaga! Nie wolno dotykać skóry, śluzówek skontaminowaną powierzchnią ubrania ochronnego.
Brudne ubrania umieszczać w podwójnych czerwonych workach, które znajdują się w sztywnym
dużym plastikowym pojemniku. Pojemnik dokładnie oznakować jako odpady wysoce
zakaźne!
Z Bloku Operacyjnego zamknięty pojemnik z odpadami wynieść najkrótsza drogą
do ciągu komunikacyjnego, gdzie wkładany jest do szczelnie zamykanego
pojemnika transportowego (ekipa transportowa jest poinformowana telefonicznie)
Załącznik nr 3 — postępowanie z odpadami wysoce zakaźnymi.
o Po zdjęciu środków ochrony osobistej dokładnie zdezynfekować ręce.
o Zdjąć ubranie jednorazowe (w łazience śluzy) i umieścić w podwójnych czerwonych
workach umieszczonych w sztywnym dużym plastikowym pojemniku jako odpad zakaźny.
o Założenie nowego czystego ubrania.
o Dokumentację medyczną wypełniać poza pomieszczeniem pobytu pacjenta,
d W Bloku Operacyjnym niezbędną dokumentację wypełnia pracownik, który bezpośrednio
nie ma kontaktu z pacjentem ( jeżeli jest to możliwe).
Warunki izolacji pacjenta:
* Badania i zabiegi - ograniczyć do niezbędnego minimum stosowanie ostrego sprzętu oraz
liczbę zakładanych wkłuć naczyniowych i liczbę badań laboratoryjnych.
e Unikać wykonywania zabiegów generujących aerozole.
«_ Ograniczyć do niezbędnego minimum liczbę pracowników medycznych obecnych podczas
takiego zabiegu.
* W miarę możliwości stosować sprzęt jednorazowy, a sprzęt wielokrotnego użytku
przeznaczyć do stosowania wyłącznie u danego pacjenta (np. aparat do mierzenia ciśnienia,
stetoskop itp)
s _Skażone igły i inny ostry sprzęt należy usuwać do sztywnych, odpornych na przekłucie
pojemników przeznaczonych do tego celu;
* Przestrzegać zasad bezpiecznego wykonywania iniekcji.
* Przestrzegaj rygorystycznie higieny rąk!
Badania Diagnostyczne Państwowy Zakład Higieny (PZH):
Materiał do badań diagnostycznych w kierunku nowego koronawirusa 2019 - nCoV pobierać
zgodnie z wytycznymi PZH; Wymagania dotyczące pobrania i transportu materiału
do badań metodą RT-PCR w kierunku zakażeń układu oddechowego powodowanych
przez koronawirusy (SARS;MERS;2019nCOV-Wuhan Chiny) (Załącznik nr 4).
Lekarz wypełnia formularz zlecenia na badania (znajduje się w Załączniku nr 4).
Probówki i opakowania transportowe do materiałów klinicznych dostępne są
w Laboratorium Szpitala całodobowo tel. 54-43 lub 666 023 177.
Dekontaminacja __pomieszczenia__ izolacyjnego/gabinetu zabiegowego/pracowni
diagnostycznej
* Po opuszczeniu pomieszczeń przez pacjenta i personel świadczacy usługi medyczne
wszystkie pomieszczenia podlegają gruntownej dezynfekcji preparatami: Perform/
Terralin/ Actichlor/ Mikrozid liquid chusteczki.
*_ Powierzchnie nadpodłogowe dezynfekować z użyciem ścierek jednorazowych - Perform/
Terralin/Quartamon, Mikrozid liquid chusteczki, podłogi myć techniką — mop jednego
kontaktu z zastosowaniem preparatów Perform/ Terralin/ Quartamon.
* Mopy i chusteczki po użyciu traktować, jak odpad wysoce zakaźny (Załącznik nr 3).
* - Pomieszczenie wywietrzyć.
« Sanitariusz ubrany: w ubranie ochronne - ubranie jednorazowe, czepek na głowę
jednorazowy, fartuch jednorazowy wodoodporny, maseczka FFP3, gogle/przyłbica,
rękawice podwójne z przedłużonym mankietem, w zależności od narażenia stosować
kombinezon, buty jednorazowe.
Dekontaminacja pomieszczeń Bloku Operacyjnego tam, gdzie przebywał pacjent
i personel, przeprowadzana jest zgodnie z obowiązującym Planem Higieny.
Narzędzia chirurgiczne umieszczane są w zamykanych pojemnikach z 2% roztworem
Gigaseptu Instru AF — Centralna Sterylizatornia poinformowana jest przed
przekazaniem narzędzi.
Sprzęt wielokrotnego użycia jest dokładnie dezynfekowany z użyciem preparatów
stosowanych w obszarze Bloku Operacyjnego.
Odpady:
Pomieszczenie izolacyjne, sala zabiegowa, pracownia, sala operacyjna
Odpady powstałe w wyżej wymienionych pomieszczeniach traktować jako wysoce zakaźne
i postępować zgodnie z obowiązującą procedurą.(Załącznik nr 3)
Magazyn odpadów
Odpady gromadzić w wyznaczonym miejscu magazynu, czas przechowywania do 24 godzin.
Pomieszczenie magazynu po wyniesieniu odpadów zdezynfekować i umyć.
Wózek transportowy jest dokładnie dezynfekowany w dezynfektorni.
Pomieszczenie dezynfektorni następnie jeszcze raz zdezynfekować i umyć.
Środki ochrony osobistej sanitariusz stosuje jak wyżej.
Zgon:
o Zawiadomienie: Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego telefon
alarmowy: 606 108 040
W kontakcie ze zwłokami pacjentów zmarłych z powodu zakażenia lub podejrzenia zakażenia
nowym koronawirusem 2019 n-CoV, stosować te same środki ochrony jak przy kontakcie
z osobą z objawami choroby, narażenie na kontakt z materiałem biologicznym —
nienasiąkliwy kombinezon ochrony biologicznej jednorazowego użytku z długimi rękawami,
mankietami i kapturem osłaniającym włosy, okulary/gogle ochronne chroniące spojówkę oka przed
a
m
skażeniem lub/i tzw. przyłbica na twarz, maska klasy 3 , rękawice z przedłużonym mankietem
(podwójne), naciągnięte na mankiety kombinezonu, rękawice gospodarcze, wysoka osłona na
buty jednorazowego użytku.
Owinięcie pacjenta w materiał nasączony podchlorynem lub performem w miejscu zgonu.
Umieszczenie zwłok w podwójnym worku foliowym szczelnie zamykanym,
Pomieszczenie, gdzie przebywał pacjent zdezynfekować i umyć, wywietrzyć.
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny wydaje dyspozycje, dotyczące
dalszego postępowania.
oo0ca
Środki ochrony indywidualnej dla pozostałych oddziałów Szpitala w razie potrzeby
wydaje SOR — telefon całodobowy do lekarza dyżurnego: 666 023 162.
= A
PREZES ZARZĄ wIOEĄREZES
5 OM est k
Teresa Mória Bogiel
Załą. i do Instrukcji:
Załącznik nr 1: KORONAWIRUS SARS — CoV - 2 Schemat postępowania dla POZ,AOS, NIŚO
Załącznik nr 2 Informacją GIS z dnia 27 lutego 2020r. dla szpitali w zwiazku z dynamicznie rozwijajacą się sytuacją
epidemiologiczną zwiazaną z szerzeniem się nowego koronawirusa SARS — CoV — 2
Załącznik nr 3: Klasyfikacja i postępowanie z odpadami wytwarzanymi w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w
Warszawie Sp. zo.
Załącznik nr 4: Wytyczne PZH dotyczące pobrania i transportu materiału do badań metodą RT-PCR w kierunku
zakażeń układu oddechowego powodowanych przez koronawirusy (SARS;MERS; koronawirusy 2019- nCoV).
Załącznik nr 5: Stanowisko Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Anestezjoloogii i Intensywnej Terapii w sprawie
postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem koronawirusem SAR - S CoV — przekazane w dniu 02.03.2020r.
MAW
yw A
Zalacznik Nr 4
Koronawirus SARS-CoV-2
Schemat postępowania dla POZ i NIŚOZ
Należy szeroko informować pacjentów o konieczności kontaktu telefonicznego w celu
ustalenia możliwości wizyty w przychodni.
Każdego pacjenta rejestracja powinna poinformować o możliwości uzyskania teleporady.
Podczas rozmowy telefonicznej rejestracja powinna przeprowadzić ankietę wstępnej
kwalifikacji w kierunku zakażenia koronawirusem SARS CoV-2.
Pacjent z objawami infekcji lub podejrzany o zakażenie koronawirusem SARS CoV-2
powinien TELEFONICZNIE przełożyć poradę w AOS na inny termin.
NIE ZAWSZE OBJAWY W POWIĄZANIU Z KONTAKTEM W OKRESIE OSTATNICH 14 DNI
ŚWIADCZĄ O ZAKAŻENIU KORONAWIRUSEM SARS-CoV-2
Ale
każdy pacjent manifestujący objawy ostrej infekcji dróg oddechowych (gorączka >38'C
wraz z kaszlem lub dusznością) w powiązaniu z kryteriami epidemiologicznymi powinien
trafić do oddziału zakaźnego lub obserwacyjno-zakaźnego.
KAŻDEMU pacjentowi, również bez cech infekcji, zgłaszającemu chęć wizyty u lekarza
najpierw należy udzielić TELEPORADY.
Tylko w sytuacjach kiedy jest to niezbędne pacjent powinien zostać umówiony na
konkretną godzinę do lekarza.
Lekarz udzielający TELEPORADY na podstawie przeprowadzonego wywiadu medycznego i
oceny stanu zdrowia pacjenta ma możliwość wystawienia zwolnienia lekarskiego.
Postępowanie z pacjentem:
KRYTERIUM A KRYTERIUM B KRYTERIUM C
bez objawów chorobowych, z objawami chorobowym (katar, z objawami ostrej infekcji dróg
stan podgorączkowy, objawy oddechowych (gorączka >38 9C
przeziębieniowe), z kaszlem i/lub dusznością),
który spełnia KRYTERIA EPIDEMIOLOGICZNE, tj.:
w okresie ostatnich 14 dni:
1. przebywał w kraju gdzie występuje transmisja koronawirusa SARS CoV-2
LUB
2. miał bliski kontakt z osobą zakażoną
KRYTERIUM A
KRYTERIUM B
KRYTERIUM C
„ Poinformuj pacjenta o
konieczności prowadzenia
samoobserwacji przez 14 dni
od czasu kontaktu z osobą, u
której stwierdzono zakażenie
koronawirusem SARS-CoV-2
lub powrotu z kraju gdzie
występuje transmisja, w tym
codziennego (rano i
wieczorem) pomiaru
temperatury.
„ Poinformuj pacjenta o
konieczności częstego mycia
rąk.
. Poinformuj pacjenta, że w
przypadku pogorszenia stanu
zdrowia (gorączka >380C z
kaszlem i/lub dusznością)
należy zgłosić się do oddziału
zakaźnego (unikając
transportu publicznego i
skupisk ludzi) — wskaż
najbliższy oddział zakaźny lub
obserwacyjno-zakaźny.
„Poinformuj pacjenta, że
decyzję o nałożeniu
kwarantanny podejmuje
państwowy powiatowy
inspektor sanitarny. Taka
decyzja jest tożsama ze
zwolnieniem lekarskim i
lekarz nie wystawia ZUS ZLA.
Pacjent nie wymaga
hospitalizacji.
Zaleć leczenie w warunkach
domowych oraz unikanie
kontaktu z innymi osobami
przez okres 14 dni od
kontaktu/powrotu — wystaw
zwolnienie lekarskie z kodem
adekwatnym do
prezentowanych objawów.
Poinformuj pacjenta o
konieczności częstego mycia
rąk i higienie kaszlu.
Poinformuj pacjenta o
możliwości uzyskania
TELEPORADY w razie
potrzeby.
Poinformuj pacjenta, że w
przypadku pogorszenia stanu
zdrowia (gorączka >389C z
kaszlem i/lub dusznością)
należy zgłosić się do oddziału
zakaźnego (unikając
transportu publicznego i
skupisk ludzi) — wskaż
najbliższy oddział zakaźny lub
obserwacyjno-zakaźny.
Poinformuj pacjenta o
możliwości wezwania ZRM
(112; 999) w przypadku
wystąpienia stanu nagłego
zagrożenia zdrowia (np.
duszność).
„ Jeśli konsultujesz pacjenta w ramach
teleporady przejdź do punktu 3.
. Jeśli pacjent zgłasza się do poradni
należy:
zaopatrzyć pacjenta w maskę
ochronną zwykłą (jeśli jest
dostępna),
zapewnić natychmiastową
izolację,
nie ma potrzeby
przeprowadzać badania
przedmiotowego,
pacjent powinien być objęty
nadzorem medycznym.
. Zamów transport pacjenta do
oddziału zakaźnego. Ustal z firmą
odpowiedzialną za wykonywanie
transportu sanitarnego pacjentów z
podejrzeniem infekcji
koronawirusem SARS CoV-2, ujętą
na wykazie OW NFZ jego organizację
celem przewiezienia pacjenta do
oddziału zakaźnego lub
obserwacyjno-zakaźnego.
. Sporządź listę osób z bliskiego
kontaktu z pacjentem podczas jego
wizyty w przychodni.
Poinformuj powiatowego inspektora sanitarnego o każdym przypadku
i przekaż mu dane kontaktowe pacjenta.
Nr telefonu:
Powiatowy Inspektor Sanitarny
Wojewódzki Inspektor Sanitarny
Transport sanitarny
Oddział Zakaźny w ...
Oddział Zakaźny w ...
E-mail:
E-mail Sanepidu do zgłaszania pacjenta
Wytyczne dla zarządzających placówką:
Należy umieścić w widocznym miejscu numery telefonów do:
- powiatowej stacji sanitarno- epidemiologicznej,
- firmy wykonującej transport sanitarny pacjentów z podejrzeniem infekcji koronawirusem SARS CoV-2 (lista z OW
NFZ)
- oddziału zakaźnego lub obserwacyjno-zakaźnego.
Przeprowadzić szkolenia personelu rejestracji w zakresie postępowania z pacjentem zgłaszającym się z powodu
obaw o zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 oraz szkolenie dotyczące prowadzenia rejestracji pozostałych
pacjentów.
Przeprowadzić szkolenie personelu dotyczące zasad postępowania z pacjentem w przypadku podejrzenia zakażenia
koronawirusem SARS CoV-2.
Zorganizować rejestrację tak, aby pacjent przebywał w odległości minimum 1m a najlepiej 2m.
Zadbać o dokładne mycie i odkażanie powierzchni i sprzętów przez personel sprzątający.
Dezynfekować klamki/gałki oraz blaty biurek i ladę rejestracji kilka razy w ciągu dnia.
Wietrzyć pomieszczenia (kilkukrotnie w ciągu dnia).
Zlikwidować tzw. kąciki zabaw dla dzieci, usunąć gadżety dla dzieci oraz inne zbędne przedmioty z poczekalni.
Zapewnić w miarę możliwości odpowiednią liczbę sztuk jednorazowej odzieży medycznej dla personelu.
Poinstruować personel na temat przestrzegania standardowych zasad higieny — dezynfekcja stetoskopów i innego
drobnego sprzętu po każdym użyciu, myciu i dezynfekcji dłoni, zdjęciu biżuterii i zegarka w pracy (nic poniżej łokcia).
Nie ma konieczności ciągłej pracy personelu w maskach ochronnych ani w kombinezonach ochronnych.
W przypadku kontaktu z pacjentem spełniającym kryterium C zapewnić personelowi maseczkę, rękawiczki i fartuch
ochronny jednorazowy.
Po zabraniu pacjenta z podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS CoV-2 przez transport, należy:
- — wyłączyć z funkcjonowania pomieszczenie, w którym przebywał pacjent- następnie umyć i zdezynfekować
powierzchnie, meble, sprzęt — po dezynfekcji może być ponownie używane,
- wywietrzyć pomieszczenie, w którym przebywał pacjent,
- zdezynfekować drogę dojścia pacjenta do pomieszczenia (poręcze schodów, klamki, lady, etc. — czyli elementy,
których mógł dotykać pacjent),
- ustalić, czy personel zajmujący się pacjentem był odpowiednio zabezpieczony i czy miał bliski kontakt z
pacjentem.
Personel mający bliski kontakt z pacjentem bez zabezpieczenia w środki ochrony osobistej powinien zostać
odsunięty od świadczenia pracy do czasu uzyskania informacji o wyniku testu pacjenta.
Należy zwrócić się do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej o wynik testu w kierunku koronawirusa SARS
CoV-2 skierowanego pacjenta (PSSE ma obowiązek udzielić tej informacji).
BPRPRWM
Definicja bliskiego kontaktu personelu:
pozostawanie w bezpośrednim kontakcie z pacjentem z podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS CoV-2, lub w
odległości mniejszej niż 2m przez ponad 15 min, BEZ ODZIEŻY OCHRONNEJ
prowadzenie rozmowy twarzą w twarz z pacjentem z podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS CoV-2 w
odległości do 1m BEZ ODZIEŻY OCHRONNEJ
Zgłoszenie do Sanepidu powinno zawierać:
Imię i Nazwisko.
PESEL (albo rodzaj, nr i seria innego dokumentu potwierdzającego tożsamość).
Adres zamieszkania (państwo, miasto, województwo/region, powiat, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy).
Nr tel. do kontaktu (najlepiej komórkowy, może być więcej niż jeden).
Adres e-mail do kontaktu.
Adres tymczasowy — jeżeli pacjent jest w Polsce tylko przejazdem (miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy,
ew. nazwa hotelu).
Osoba do kontaktu w razie nagłej potrzeby (imię i nazwisko, nr tel. najlepiej komórkowy).
Zgłoszenie telefonicznie lub e-mail.
1)
2)
3)
ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI
DATA
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
PESEL
Numer telefonu do kontaktu
E-mail
Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów
publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl)
O Tak
O Nie
Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem
SARS CoV-2?
O Tak
O Nie
Czy występują u Pana(i) objawy?
O Gorączka powyżej 38%C
O Kaszel
O Uczucie duszności - trudności w nabraniu powietrza
aalączmik M 2
Informacja Głównego Inspektora Sanitarnego dla szpitali
w związku z dynamicznie rozwijająca się sytuacją epidemiologiczną
związaną z szerzeniem się nowego koronawirusa SARS-CoV-2
Warszawa, 27.02.2020 r.
Aktualnie nie ma żadnych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz
Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDO), które nakazywałyby
objęcie postępowaniem osób powracających z krajów z utrzymującą się transmisją SARS-
CoV-2, jeżeli nie spełniają one kryteriów dla przypadku podejrzanego o zakażenie /
zachorowanie.
DEFINICJA PRZYPADKU NA POTRZEBY NADZORU NAD ZAKAŻENIAMI
LUDZI NOWYM KORONAWIRUSEM COVID-19
(definicja z dnia 26.02.2020 )
Kryteria kliniczne
Każda osoba u której wystąpił
Grupa A. Kryteria wymagające dodatkowo spełnienia kryterium epidemiologicznego.
Co najmniej jeden z wymienionych objawów ostrej infekcji układu oddechowego:
- gorączka
- kaszel
- duszność
Grupa B. Kryteria niewymagające spełnienia kryterium epidemiologicznego
- osoba hospitalizowana, diagnozowana w kierunku wirusowego zapalenia płuc lub z
objawami ciężkiej infekcji układu oddechowego
- osoba należąca do ogniska/klastra wirusowego zapalenia płuc o nieznanej etiologii
Kryteria laboratoryjne
Kryteria laboratoryjne przypadku potwierdzonego:
- wykrycie kwasu nukleinowego COVID-19 z materiału klinicznego! potwierdzone badaniem
molekularnym ukierunkowanym na inny obszar genomu wirusa”.
Kryteria laboratoryjne przypadku prawdopodobnego:
Co najmniej jedno z następujących kryteriów:
- dodatni wynik testu w kierunku obecności koronawirusów (pan-coronavirus test)
- niejednoznaczny wynik badania wykrywającego kwas nukleinowy COVID-19
Kryteria epidemiologiczne
Każda osoba, która w okresie 14 dni przed wystąpieniem objawów spełniała co najmniej
jedno z następujących kryteriów:
- miała bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 (kontakt z
przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym). Jako bliski kontakt należy rozumie
1 Próbki materiału klinicznego z dolnych dróg oddechowych (popłuczyny pęcherzykowo — oskrzelowe (BAL),
bronchoaspirat, odkrztuszana plwocina) mają większą wartość diagnostyczną niż próbki z górnych dróg
oddechowych (np. wymaz z nosogardła)
2 Jeżeli to możliwe, należy wykonać sekwencjonowanie
1. zamieszkiwanie z przypadkiem COVID-19,
2. bezpośredni kontakt fizyczny z przypadkiem COVID-19 (np. podanie ręki),
3. bezpośredni kontakt bez zabezpieczania z wydzielinami osoby z COVID-19
(np. dotykanie zużytej chusteczki higienicznej, narażenie na kaszel osoby chorej),
4. przebywanie w bezpośredniej bliskości (twarzą w twarz) osoby chorej, w
odległości mniejszej niż 2 m przez ponad 15 minut,
5. przebywanie w tym samym pomieszczeniu co osoba chora COVID-19 w
odległości mniejszej niż 2 m przez co najmniej 15 minut (np. klasie, poczekalni
szpitala/przychodni, sali konferencyjnej,
6. personel medyczny lub inna osoba bezpośrednio opiekująca się chorym z
COVID-19 lub osoba pracująca w laboratorium bezpośrednio z próbkami osób
chorych na COVID-19 bez odpowiedniego zabezpieczania lub w przypadku gdy
doszło do uszkodzenia stosowanych środków ochrony osobistej,
7. kontakt na pokładzie samolotu i innych zbiorowych środków transportu
obejmujący osoby zajmujące dwa miejsca (w każdym kierunku) od osoby z
COVID-19, osoby towarzyszące w podróży lub sprawujące opiekę, członkowie
załogi obsługujący sekcję, w której znajduje się chory (w przypadku ciężkich
objawów u osoby z COVID-19 lub jej przemieszczania się za bliski kontakt
należy uznać wszystkich pasażerów znajdujących się w sekcji lub na pokładzie
środka transportu);
- podróżowała/przebywała w regionie, w którym podejrzewa się utrzymującą się szeroko
rozpowszechnioną transmisję COVID-19*;
- powróciła z obszaru, w którym podejrzewa się lokalną lub o małym stopniu
rozpowszechnienia transmisję COVID-19* i której stan kliniczny został oceniony przez
lekarza jako wymagający diagnostyki w kierunku COVID-19.
Klasyfikacja przypadku
A Podejrzenie przypadku
Każda osoba spełniająca kryterium kliniczne grupy A i kryterium epidemiologiczne
lub spełniająca kryterium kliniczne grupy B
B Przypadek prawdopodobny
Każda osoba spełniająca kryteria podejrzenia przypadku oraz kryteria laboratoryjne
przypadku prawdopodobnego
C Przypadek potwierdzony
Każda osoba spełniająca kryteria laboratoryjne przypadku potwierdzonego
Uwaga: spełnienie kryteriów podejrzenia przypadku jest wskazaniem do
przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej (badania w NIZP-PZH oraz laboratoriach
Państwowej Inspekcji Sanitarnej wykonywane są wyłącznie w porozumieniu z
właściwym państwowym inspektorem sanitarnym).
Osoby spełniające kryterium podejrzenia przypadku powinny zgłosić się i być leczone w
warunkach oddziału zakaźnego lub obserwacyjno-zakaźnego.
Poniżej przedstawiono algorytm kwalifikacji osoby do dalszego postępowania jeśli miała
kontakt
z osobą podejrzewaną o zakażenie koronawirusem lub w okresie 14 dni przebywała na
3 Informacje o krajach/regionach z utrzymującą się transmisją COVID-19 są dostępne pod linkiem:
hitps://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-ongoing-community-transmission-2019-ncov
obszarze, gdzie występują przypadki zakażeń. Postępowanie rozstrzygające podejmują
pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Algorytm kwalifikacji osób do aka a
dalszego postępowania w paka dh | | 5
związku z sytuacją
epldemlologiczną COVID-19 od
dnia 13.02.2020 (nie dotyczy
vstawowej kwarantanny)
125 £ poturerdzonym lub
adobnyca srzyozdnieńi zakale2
1 <muorobywystęzay | Ne
sbjawt zj?
Oającle nodrorem procz
Pe poddeo
hezotaltaeji
ub
hezptatuscia GRUPA1* GAUPA2"*
Sgrzesezenia kortsktów
zstoczona
pam żywe
1a dniod
m
c) tzsatneso
p my być zab
| syeezatowo w Police (np. w 6a
POSTĘPOWANIE W SZPITALU ZAKAŹNYM
Według wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych.
POSTĘPOWANIE W SZPITALU OGÓLNYM
Istnieje możliwość, że osoba spełniająca kryterium podejrzenia przypadku zgłosi się na izbę
przyjęć/ SOR szpitala ogólnego. Aby być gotowym na taką sytuację zaleca się:
A. Odnośnie postępowania w izbie przyjęć /SOR szpitala ogólnego
1. Przygotować plakat informacyjny dla pacjentów, wskazujący drogi komunikacji.
10.
11.
12.
Jeśli to możliwe, stworzyć oddzielną „ścieżkę” dla pacjentów z objawami choroby
zakaźnej układu oddechowego (poza głównym traktem przyjęć do szpitala, może być
to wydzielona część budynku albo tymczasowo wydzielone pomieszczenie, z
poczekalnią. Może być to także ogrzewany namiot.
Jeśli stworzenie oddzielnej „ścieżki” dla pacjentów z objawami choroby zakaźnej
układu oddechowego nie jest możliwe - wydzielić okienko rejestracji dla tych osób.
Pacjent nie oczekuje w kolejce.
Wydzielić pomieszczenie/ pomieszczenia z dostępem do toalety (optymalnie),
zapewniające możliwość odizolowania pacjenta, pełniące funkcję punktu, w którym
pacjent podejrzany
o chorobę zakaźną układu oddechowego będzie poddany konsultacji.
Pomieszczenia wyposażyć w środki ochrony osobistej, termometr, pulsoksymetr,
dostęp do gazów, kardiomonitor (opcjonalnie) / EKG (opcjonalnie), dostęp do
pobrania krwi i wymazów oraz diagnostyki radiologicznej i laboratoryjnej, zestaw do
resuscytacji.
Zabezpieczenie środków ochrony indywidualnej dla pacjentów (maski chirurgiczne) i
personelu medycznego (rękawiczki, maski”, fartuchy barierowe).
Zabezpieczyć środki do dezynfekcji rąk, narzędzi i powierzchni.
Wyznaczyć osobę spośród personelu, która koordynuje ruch pacjentów w
pomieszczeniu/ pomieszczeniach.
Bezpośrednio po pierwszym kontakcie z pacjentem i ustaleniu wstępnych objawów
choroby zakaźnej układu oddechowego, założenie maski pacjentowi.
Noszenie przez personel maseczek niezależnie od miejsca udzielania porady
pacjentowi.
Przeprowadzenia szkolenia personelu z zastosowania środków ochrony osobistej,
w szczególności maseczek.
Zachowanie wszelkich procedur szpitalnych.
B. Odnośnie postępowania z pacjentem
1.
3.
4,
Dopilnowanie, aby pacjent przemieszczając się i oczekując na badanie nie opuszczał
wyznaczonej strefy odizolowania i miał założoną maseczkę chirurgiczną.
Dopilnowanie, aby maseczka chirurgiczna była traktowana jako jednorazowa i była
używana maksymalnie przez | godzinę. Następnie maseczkę należy usunąć do
odpadów zakaźnych i założyć pacjentowi świeżą maseczkę.
Zebranie wywiadu od pacjenta przez personel rejestracji w miarę możliwości bez
kontaktu bezpośredniego twarzą w twarz (szyba działowa, komunikator głosowy etc.);
wywiad dotyczy w szczególności przebywania w krajach transmisji SARS-CoV-2*
oraz objawów klinicznych (patrz DEFINICJA PRZYPADKU NA POTRZEBY
NADZORU NAD ZAKAŻENIAMI LUDZI NOWYM KORONAWIRUSEM
COVID-19).
Dokonanie oceny stanu klinicznego i wskazań do hospitalizacji przez lekarza.
4 Rodzaj maseczek: wg WHO i ECDC - maseczki N95, FFP2 lub równoważne
5. W przypadku braku wskazań do pilnej hospitalizacji - wdrożyć diagnostykę w
kierunku choroby zakaźnej (morfologia, CRP, transaminazy, RTG), saturacja, test w
kierunku grypy i innych patogenów oddechowych.
6. Po uzyskaniu wyników — jeśli:
a) brak wskazań do hospitalizacji — powrót pacjenta do domu i rekomendacja dalszej
opieki pod kontrolą lekarza POZ;
b) są wskazania do hospitalizacji — zorganizowanie transportu medycznego celem
przekazania pacjenta do oddziału zakaźnego i niezwłoczne zgłoszenie przypadku
do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego celem wdrożenia przez
niego dochodzenia epidemiologicznego i ustalenia osób z kontaktu z osoba
zakażoną.
7. W przypadku pilnych wskazań do hospitalizacji pacjenta konsultowanego/badanego
poza szpitalem - nawiązanie kontaktu ze szpitalem/oddziałem zakaźnym, ew. lekarzem
koordynatorem zabezpieczenia medycznego w Urzędzie Wojewódzkim, celem
przekazania pacjenta. Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym — podmiot
leczniczy zobowiązany jest do zapewnienia transportu sanitarnego na rzecz pacjenta
wymagającego transportu w innym podmiocie leczniczym (art. 41 ust. 1 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.)
WYMAGANIA DOTYCZĄCE POBRANIA I TRANSPORTU MATERIAŁU DO
BADAŃ METODĄ RT-PCR
W KIERUNKU ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO
W ramach diagnostyki poszerzonej w kierunku SARS-nCoV-2 materiał powinien zostać
pobrany według poniższych zasad, a próbka powinna być dostarczona transportem
zorganizowanym przez szpital do NIZP-PZH, bądź innego laboratorium wskazanego przez
Ministra Zdrowia.
Badania diagnostyczne technikami molekularnymi PCR i Real-Time RT-PCR w kierunku
zakażeń układu oddechowego wirusem SARS-CoV-2 wykonywane są w laboratorium
Zakładu Wirusologii NIZP-PZH zgodnie z rekomendacjami WHO, ECDC i wiodących
ośrodków zajmujących się badaniem 2019nCoV.
Przed wysłaniem badania do NIZP-PZH należy wypełnić formularz zlecenia badania
https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/03/Formularz-Zlecenia-Badania.pdf
Przesyłkę kierować do:
NIZP-PZH, ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa z dopiskiem Zakład Wirusologii.
Kontakt z Sekretariatem Zakładu Wirusologii NIZP-PZH:
Tel. 22 54 21 230, Faks: 22 54 21 385
A. Materiałem do badań w kierunku SARS-CoV-2 są z wyboru:
1. próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych takie jak aspiraty przeztchwicze (TTA),
ewentualnie popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL),
5 Opracowane przez NIZP-PZH
u
2.plwocina nieindukowana,
3.wymazy z nosogardła lub aspiraty z nosogardła”.
B. Sposób pobrania, przechowywania i transportu materiału do badań
1.
Aspiraty przeztchawicze (TTA) - Pobranie zgodnie z procedurami medycznymi. Do
laboratorium należy dostarczyć w ilości 2 — 4 ml w jałowej próbówce - najszybciej jak
to możliwe po pobraniu (badanie do 24 godzin), najlepiej w temperaturze chłodni (5 +
390) Jeżeli próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 48 godziny, należy
ją zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających
rozmrożenie (transport na suchym lodzie).
Popłuczyny oskrzelowo — pęcherzykowe (BAL) — jak powyżej; możliwość niższego
stężenia wirusa w próbce w stosunku do TTA stąd wskazana większa objętość próbki
(min 15 ml), ale materiał nadal polecany.
Plwocina nieindukowana — przechowywanie i transport jak powyżej; konieczność
upewnienia się, że jest to materiał z dolnych dróg oddechowych (badanie
mikroskopowe). Nie zaleca się indukowania plwociny ze względu na ryzyko zakażenia
personelu.
Aspiraty z nosogardła” — transport i przechowywanie jak powyżej.
Wymaz z gardła” należy pobrać używając zestawów transportowych przewidzianych
specjalnie do_ pobierania materiału klinicznego w kierunku zakażeń wirusowych
(wymazówka + podłoże w próbówce). Jałowa wymazówka powinna być wykonana w
całości ze sztucznego tworzywa, tzn. patyczek plastikowy oraz wacik wykonany z
materiału innego niż wata (dakron, czysta wiskoza, poliester lub sztuczny jedwab),
ponieważ stosowanie innych wymazówek powoduje inhibicję reakcji PCR. Jałowe
podłoże (buforowany roztwór soli fizjologicznej — PBS lub płyn Hanks'a albo
fizjologiczny roztwór soli) powinno być umieszczone w próbówce wolnej od DNA-az i
RNA-az. Poziom płynu — zakrywający wacik.
« Jałową wymazówką należy pobrać głęboki wymaz z gardła i umieścić w
probówce z podłożem (patrz opis powyżej). Próbówkę należy szczelnie
zamknąć (w razie potrzeby uciąć patyczek wymazówki), jednoznacznie opisać
(data pobrania, imię i nazwisko chorego) i przechowywać w temperaturze
chłodni (5 + 39C).
« Próbkę należy przesłać do Laboratorium jak najszybciej, próbka powinna być
umieszczona na lodzie w celu zapewnienia temperatury chłodni (5 + 3*C). Jeżeli
próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 24 godziny, należy ją
zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających
rozmrożenie (na suchym lodzie).
6. Pełna krew — po pobraniu d pojemnika z EDTA transportowana w temperaturze 5+/-
3 C (bez zamrożenia!!!) — maksymalnie do 24 godzin od pobrania. Zalecane jedynie
w pierwszym tygodniu zachorowania.
C. Zalecenia dotyczące pakowania próbek materiału klinicznego do transportu do
laboratorium NIZP-PZH
6 Wskazane jest badanie materiału z dolnych dróg oddechowych ze względu na mniejsze prawdopodobieństwo
uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.
Ze względu na potencjalnie zakaźny charakter próbek materiału klinicznego obowiązują
następujące zasady pakowania próbek (poziom BSL2):
Pojemniki z materiałem do analizy powinny być zapakowane zgodnie z ogólną zasadą
pakowania wymaganą dla czynników biologicznych wywołujących choroby ludzi.
Obowiązuje zasada potrójnego opakowania:
1. Naczynie zasadnicze zawierające materiał kliniczny - naczynie to powinno być:
e jednorazowe, z nietłukącego tworzywa sztucznego, odporne na zgniecenie,
* zamykane nakrętką z dodatkową uszczelką zapobiegającą wyciekowi materiału,
e otwierane i zamykane w nieskomplikowany sposób.
2. Opakowanie wtórne:
e wykonane z odpornych na zgniecenie materiałów i hermetycznie zamknięte.
Dopuszcza się możliwość umieszczenia w jednym opakowaniu wtórnym kilku naczyń
zasadniczych
z materiałem klinicznym pod warunkiem ich jednoznacznego oznakowania,
© musi mieć wymiary umożliwiające otwarcie go w boksie laminarnym (wysokość,
szerokość, głębokość lub średnica do 50 cm). Przed umieszczeniem w opakowaniu
transportowym powierzchnia opakowania wtórnego powinna być wyjałowiona.
3. Opakowanie zewnętrzne — transportowe:
. w przypadku transportu materiałów w warunkach specjalnych (suchy lód, lód)
powinno być odporne na dany czynnik,
. musi być oznakowane i opisane w sposób identyfikujący nadawcę i
umożliwiający nawiązanie z nim szybkiego kontaktu w przypadkach uszkodzenia
próbek czy innych zdarzeń losowych.
Dokumentację dołączoną do badań należy umieścić oddzielnie w zamkniętych kopertach
i przytwierdzonych do opakowania zewnętrznego, tak by był do niej dostęp bez
konieczności otwierania opakowania zewnętrznego, co jest ważne w przypadku opakowań
termoizolacyjnych
i chroni dokumentację przez zawilgotnieniem lub zalaniem.
Ideogram opakowania potrójnego
1 — probówka z materiałem do badania
2 — opakownie zasadnicze, szczelne
3 — opakowanie zewnętrzne- transportowe / termoizolacyjne
Przygotowanie materiału do transportu wg powyższych zasad umożliwia jego transport bez
konieczności używania przez kuriera środków ochrony indywidualnej.
INFORMACJE OGÓLNE
Zgodnie z danymi WHO z dnia 12 lutego 2020, u 18 % potwierdzonych przypadków wystąpiła ciężka
postać choroby.
Czynniki zwiększające ryzyko zgonu — wiek powyżej 60 lat, choroby przewlekłe płuc, serca,
metaboliczne.
Koronawirus SARS-CoV-2 jest wirusem osłonkowym, podatnym na działanie wszystkich
rozpuszczalników lipidów.
Zalącznk Mr 3
75 Mazowiecki Szpiła
BRÓDNOWSKI
Program Poprawy Jakości
Strona 224
Procedura nr: G1.5_Pr-1/Z1
Wydanie TV
Ty
Ś0-13
Klasyfikacja i postępowanie z odpadami
wytwarzanymi w Mazowieckim Szpitalu
Bródnowskim w Warszawie Sp. z 0.0.
Data wydania
4.03.2019
Szpitala sporządza Protokół
przekazania Produktu
leczniczego/Wyrobu
medycznego do utylizacji i
przekazuje firmie, z którą Szpital
ma podpisaną umowę.
18 0101
Narzędzia chirurgiczne i zabiegowe oraz
ich resztki
Narzędzia po przeprowadzonej
dezynfekcji zbierać do
oznakowanych, sztywnych
pojemników.
Odpady medyczne zakaźne (odpady skażone drobnoustrojami chorobotwórczymi)
18 01 03*
18 01 03*
* odpady od chorych
zakaźnie lub
z podejrzeniem choroby zakaźnej ;
* materiały i sprzęt jednorazowy, który
pozostawał w kontakcie z
zainfekowanym pacjentem,
* rękawice, podpaski, pieluchomajtki od
pacjentów z chorobą zakaźną lub
podejrzeniem choroby zakaźnej.
Zbierać do worków koloru
czerwonego.
Uwaga!
Wysoce zakaźne odpady
medyczne umieszczać w
czerwonym worku i po
zamknięciu umieścić w drugim
worku koloru czerwonego.
i następnie włożyć do
zewnętrznego
opakowania, które stanowi
pojemnik koloru
czerwonego, wytrzymały,
odporny na działanie wilgoci i
środków chemicznych,
wykonany w sposób
umożliwiający dezynfekcję, z
możliwością szczelnego
zamknięcia.
* przedmioty ostre (igły, wenflony,
skalpele, noże itp.)
« fiolki po szczepionkach,
przeterminowane
szczepionki;
* kultury laboratoryjne
mikroorganizmów,
pozostałości z żywienia
pacjentów chorych
zakaźnie i podejrzanych o
Zbierać do sztywnych,
pojemników jednorazowego
użycia koloru czerwonego.
Pojemnik po zamknięciu
umieścić w worku koloru
czerwonego.
Pojemnik z wysoce
zakaźnymi odpadami
medycznymi włożyć do
zewnętrznego
opakowania, które stanowi
pojemnik koloru
czerwonego, wytrzymały,
odporny na działanie wilgoci i
środków chemicznych,
wykonany w sposób
umożliwiający dezynfekcję, z
możliwością szczelnego
zamknięcia.
Płynne- zlewać do pojemników
jednorazowego użytku.
[5 Mazowiecki Szpital
BRODNOWSKI
Program Poprawy Jakości
Strona 324
Procedura nr: G1.5_Pr-1/Z1
Wydanie IV
ŚO-13
Ty
Klasyfikacja i postępowanie z odpadami
wytwarzanymi w Mazowieckim Szpitalu
Bródnowskim w Warszawie Sp. z 0.0.
Data wydania
4.03. 2019
chorobę zakaźną
Pojemnik po zamknięciu
usunąć do oznakowanego
worka koloru czerwonego.
Stałe — bezpośrednio do
oznakowanego worka koloru
czerwonego.
W przypadku hospitalizacji
pacjenta z chorobą wysoce
zakaźną postepowanie z
odpadami pokonsumpcyjnymi
jak wyżej z odpadami wysoce
18 01 82* zakaźnymi.
* Częściciałai organy, Zbierać w workach koloru
* Tkanki w parafinie z Pracowni czerwonego, następnie
18 01 02* Patomorfologii umieścić w oznakowanych
pojemnikach czerwonych
transportowych jednorazowego
użycia.
pojemniki na krew i konserwanty
służące do jej przechowywania
Bezpośrednio po przetoczeniu
krwi lub osocza worki umieścić
w worku foliowym szczelnie
zamykanym z opisem. Worki
przechowywać w temp. 2-6 9C
w wydzielonej lodówce przez
72 godz. Następnie worek z
zestawem do przetoczeń
umieścić w opisanym worku
koloru czerwonego.
Odpady medyczne niebezpieczne, inne niż
Chemikalia, w tym odczynniki chemiczne zawierające substancje niebezpieczne
zakaźne
18 01 06*
* alkohol etylowy
alkohol etylowy skażony
ksylen
aceton
formalina
Zbierać w oznaczonych
pojemnikach koloru żółtego
umieszczanych następnie w
workach koloru żółtego.
odpady zawierające substancje
radioaktywne i izotopowe
(strzykawki, cewniki, igły, lignina, fiolki,
rękawiczki gumowe)
umieszczać w hobokach w
wydzielonym magazynie w
Zakładzie Medycyny
Nuklearnej
aparaty do przetoczeń użytych podczas
wlewów dożylnych preparatów
cytostatycznych
Zbierać w workach koloru
żółtego.
Xodącznik M H
Wymagania dotyczące pobrania i transportu materiału do badań metodą
RT-PCR w kierunku zakażeń układu oddechowego powodowanych przez
koronawirusy (SARS; MERS; 2019nCoV — Wuhan Chiny).
Badania diagnostyczne technikami molekularnymi PCR i Real-Time RT-PCR. w kierunku
zakażeń układu oddechowego wirusami SARS; MERS; 2019nCoV — Wuhan Chiny
wykonywane są w laboratorium Zakładu Wirusologii NIZP-PZH - zgodnie z rekomendacjami
WHO, ECDC i wiodących ośrodków zajmujących się badaniem 2019nCoV.
Przed wysłaniem badania do NIZP-PZH należy wypełnić formularz zlecenia badania
https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/201 9/03/Formularz-Zlecenia-Badania.pdf
Przesyłkę kierować do: NIZP-PZH, ul Chocimska 24, 00-791 Warszawa z dopiskiem
Zakład Wirusologii
Kontakt z Sekretariatem Zakładu Wirusologii NIZP-PZH
Tel. 22 54 21 230
Faks: 22 54 21 385
Materiałem do badań w kierunku wspomnianych koronawirusów są z w boru:
1.próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych takie jak aspiraty przeztchwicze (TTA),
ewentualnie popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL).
2.plwocina nieindukowana,
3.wymazy z nosogardła* lub aspiraty z nosogardła*
* Wskazane jest badanie materiału z dolnych dróg oddechowych ze względu na mniejsze
prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.
Sposób pobrania, przechowywania i transportu materiału do badań
1.
u
Aspiraty przeztchawicze (TTA) - Pobranie zgodnie z procedurami medycznymi. Do
laboratorium należy dostarczyć w ilości 2 — 4 ml w jałowej próbówce - najszybciej jak
to możliwe po pobraniu (badanie do 24 godzin), najlepiej w temperaturze chłodni (5 +
370) Jeżeli próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 48 godziny, należy
ją zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających
rozmrożenie (transport na suchym lodzie).
Popłuczyny oskrzelowo — pęcherzykowe (BAL) — jak powyżej; możliwość niższego
stężenia wirusa w próbce w stosunku do TTA stąd wskazana większa objętość próbki
(min 15 ml), ale materiał nadal polecany;
Plwocina nieindukowana — przechowywanie i transport jak powyżej; konieczność
upewnienia się, że jest to materiał z dolnych dróg oddechowych (badanie
mikroskopowe). Nie zaleca się indukowania plwociny ze względu na ryzyko zakażenia
personelu
Aspiraty z nosogardła* — transport i przechowywanie jak powyżej,
Wymaz z gardła* należy pobrać używając zestawów transportowych przewidzianych
specjalnie do_pobierania materiału klinicznego w kierunku zakażeń wirusowych
(wymazówka + podłoże w próbówce). Jałowa wymazówka powinna być wykonana w
całości ze sztucznego tworzywa, tzn. patyczek plastikowy oraz wacik wykonany z
materiału innego niż wata (dakron, czysta wiskoza, poliester lub sztuczny jedwab),
ponieważ stosowanie innych wymazówek powoduje inhibicję reakcji PCR. Jałowe
podłoże (buforowany roztwór soli fizjologicznej — PBS lub płyn Hanks'a albo
fizjologiczny roztwór soli) powinno być umieszczone w próbówce wolnej od DNA-az i
RNA-az. Poziom płynu — zakrywający wacik.
* Jałową wymazówką należy pobrać głęboki wymaz z gardła i umieścić w
probówce z podłożem (patrz opis powyżej). Próbówkę należy szczelnie
zamknąć (w razie potrzeby uciąć patyczek wymazówki), jednoznacznie opisać
(data pobrania, imię i nazwisko chorego) i przechowywać w temperaturze
chłodni (5 = 39C).
« Próbkę należy przesłać do Laboratorium jak najszybciej, próbka powinna być
umieszczona na lodzie w celu zapewnienia temperatury chłodni (5 + 390). Jeżeli
próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 24 godziny, należy ją
zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających
rozmrożenie (na suchym lodzie).
6. Pełna krew — po pobraniu d pojemnika z EDTA transportowana w temperaturze 5+/-
3 C (bez zamrożenia!!!) — maksymalnie do 24 godzin od pobrania. Zalecane jedynie
w pierwszym tygodniu zachorowania.
Zalecenia dotyczące pakowania próbek materiału klinicznego do transportu do
laboratorium NIZP-PZH
Ze względu na potencjalnie zakaźny charakter próbek materiału klinicznego obowiązują
następujące zasady pakowania próbek ( poziom BSL2):
Pojemniki z materiałem do analizy powinny być zapakowane zgodnie z ogólną zasadą
pakowania wymaganą dla czynników biologicznych wywołujących choroby ludzi.
Obowiązuje zasada potrójnego opakowania-
1. Naczynie zasadnicze zawierające materiał kliniczny,
Naczynie to powinno być:
* jednorazowe, z nietłukącego tworzywa sztucznego, odporne na zgniecenie;
zamykane nakrętką z dodatkową uszczelką zapobiegającą wyciekowi materiału;
otwierane i zamykane w nieskomplikowany sposób;
Opakowanie wtórne
eboe e.
Wykonane z odpornych na zgniecenie materiałów i hermetycznie zamknięte.
Dopuszcza się możliwość umieszczenia w jednym opakowaniu wtórnym kilku naczyń
zasadniczych z materiałem klinicznym pod warunkiem ich jednoznacznego
oznakowania.
* Opakowanie wtórne musi mieć wymiary umożliwiające otwarcie go w boksie
laminarnym (wysokość, szerokość, głębokość lub średnica do 50 cm). Przed
umieszczeniem w opakowaniu transportowym powierzchnia opakowania wtórnego
powinna być wyjałowiona. Dokumentacja dołączona do próbek nie może być
umieszczana w opakowaniu wtórnym.
3. Opakowanie zewnętrzne - transportowe- w przypadku transportu materiałów w
warunkach specjalnych (suchy lód, lód) powinno być odporne na dany czynnik. Musi
być oznakowane i opisane w sposób identyfikujący nadawcę i umożliwiający
nawiązanie z nim szybkiego kontaktu w przypadkach uszkodzenia próbek czy
innych zdarzeń losowych.
Dokumentację dołączoną do badań należy umieścić oddzielnie w zamkniętych kopertach
i przytwierdzonych do opakowania zewnętrznego, tak by był do niej dostęp bez
konieczności otwierania opakowania zewnętrznego, co jest ważne w przypadku opakowań
termoizolacyjnych i chroni dokumentację przez zawilgotnieniem lub zalaniem.
Ideogram opakowania potrójnego
w
1 — probówka z materiałem do badania
2 — opakownie zasadnicze, szczelne
3 — opakowanie zewnętrzne- transportowe / termoizolacyjne
Formularz nr PO-02/F06
Obowiązuje od dnia: 2019.03.01
ZLECENIE nr... „w NIZP - PZH
Klient:
A. Zleceniodawca:
LL | |_| | |
Adres: |_|__| | | | | [LI
/kod pocztowy/ Jmiejscowość/
| ] | | | 1...|
/ulica, numer domu, numer mieszkania/
I |
| I | | | [1
| [|
-| | | LI | JI I
/kod pocztowy/ Imiejscowość/
l | | I LI
/ulica, numer domu, numer mieszkania/
C. Dane Pacjenta
Imię: | JST EJJT| JT FIJĄ || gor q
Nazwisko: |
PESEL: |_|_| nr telefonu |_|_|_|
Adres zamieszkania;
LH LLLLLELILLILLLIL LILII LTL LLL IL
/kod pocztowy/ Jmiejscowość/
LJ... | | I
/ulica, numer domu, numer mieszkania/
Data urodzenia. |_|__|-| |-L_L_I[LI płeć: K M
/dd-mm-rrrr/
D. Dane lekarza zlecającego badanie:
Imię i Nazwisko: |__|__|__| J-1..1.. 1.1 Ell] LILII
nrtelefonu: |_|_|_|_|_ LI
E. Dane osoby pobierającej materiał do badania:
ImięiNazwisko: | | |--|--| LI | I—
1. Wskazanie do wykonania badania (istotne kliniczne dane pacjenta)...
2. Opis materiału i zakres badania:
Data i godzina Oczekiwany kierunek Data i godzina przyjęcia próbki
Rodzaj materiału pobrania próbki badania w NIZP - PZH (wypcinia PPM w NIZP - PZH)
3.Termin realizacji „. Tryb wykonania badania: cito / zwykły”
4. Dodatkowa dokumentacja: skierowanie od lekarza, inn ne $. Próbki po badaniu do dyspozycji Laboratorium tak / nie*
6. Przekazanie sprawozdania z badań: faksem**/ pocztą / odbiór osobisty/osoba upoważniona do odebrania wyniku*
7. Informacje dotyczące miejsca przesłania wyniku lub nr faksu gia i
$. Koszt realizacji złecenia:.. 9. Klient ma prawo do złożenia skargi w ciągu 14 dni od daty otrzymania sprawozdania,
10. Klient wyraża /nie wyraża* zgody na wykorzystanie wyników do celów opracowań syntetycznych.
11. Kompetencje laboratorium potwierdzone w akredytacji w odniesieniu do wymagań normy PN-EN ISO/IEC 17025, nie obejmują ctapu
przedanalitycznego i poanalitycznego.
Klient - data/podpis Główny Księgowy - data/podpis
(dla Klientów instytucjonalnych)
"Rezuliat przeglądu
M (wypełnia laboratorium w NIZP - PZH)
Osoba przyjmująca zlecenie Osoba dokonująca przeglądu zlecenia
datapodpia dhtałpodpia Beriiwkznaii
(wypelia PPM w NIZP - PZ) (wgpalia NIZP - PZA) jenach
Formularz zlecenia należy wypelnić drukowanymi literami. Szare pola formularza są wypełniane w NIZP - PZH
* niepotrzebne skreślić **Zleceniodawca zapewnia, że do wskazanego nr faksu maia dosten wyłacznie osoby unawaźninne
Zoką czuk Nr 5
Ministerstwo Zdrowia
Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej
terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem
koronawirusem SARS-CoV-2
1. Uwagi ogólne
Obserwowana w Azji oraz Europie liczba zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2 każe
przypuszczać, że zachorowania mogą pojawić się w Polsce. Opisane objawy kliniczne i
dynamika procesu chorobowego wskazują, że część pacjentów będzie wymagała hospitalizacji
na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT). Rozróżniono trzy postaci zakażenia —
łagodną, umiarkowaną i ciężką, ostatnia obejmuje zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, zespół
ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) oraz sepsę i wstrząs septyczny — patrz Tabela 1.
28 lutego 2020 w NEJM przedstawiono charakterystykę kliniczną przebiegów zakażeń
w Chinach — 6,1% chorych wymagało hospitalizacji na OIT. Mediana czasu intubacji wyniosła
4 dni (1 i 3 kwartyl — odpowiednio 2 i 7 dni). ARDS rozpoznano u 40% leczonych na OIT,
ostre uszkodzenie nerek — u 6%, a wstrząs septyczny u 13,4%. Wentylację mechaniczną
stosowano u blisko 60% osób. Zgon wystąpił u 22,4% leczonych na OIT, podczas gdy w
populacji ogólnej 1,4% (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032?query=RP).
Fakt, że mamy do czynienia z bardzo „młodą” chorobą powoduje, że niezbędne jest
oparcie się na doświadczeniach z tych obszarów, w których już ona występuje oraz na
zalecaniach organizacji międzynarodowych, w tym Światowej Organizacji Zdrowia (WHO),
która wydała stanowisko w sprawie postępowania w przypadkach ostrego zakażenia układu
oddechowego wywołanego przez SARS-CoV-2.
Niniejsze zalecenia opierają się na wspomnianym dokumencie oraz dostępnych
publikacjach. Szybki przyrost wiedzy na temat choroby powoduje, że wytyczne będą
prawdopodobnie uzupełniane. Konieczne jest również stałe śledzenie strony internetowej
Ministerstwa Zdrowia (https://www.gov.pl/web/zdrowie/) oraz Głównego Inspektoratu
Sanitarnego (https://gis.gov.pl/). Jako konsultant krajowy staram się przekazywać bieżące
informacje na Facebooku na stronie Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i
intensywnej terapii.
Tabela 1. Cechy wybranych zespołów klinicznych w zakażeniu SARS-CoV-2.
Ciężkie zapalenie płuc Młodzież lub dorośli: gorączka lub podejrzenie infekcji dróg oddechowych, plus jedno z poniższych
częstość oddechów >30 oddechów/min., ciężka niewydolność oddechowa lub SpO»<90% przy
oddychaniu powietrzem atmosferycznym.
Dzieci z kaszlem lub trudnościami w oddychaniu, plus przynajmniej jedno z poniższych: sinica
centraina lub SpO:<90%; ciężka niewydolność oddechowa (np. postękiwanie, zaangażowanie
dodatkowych mięśni oddechowych); objawy zapalenia płuc ze szczególnym uwzględnieniem:
niemożności ssania piersi lub picia, senność lub utrata przytomności lub drgawki. Mogą być obecne
inne objawy takie jak: zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, przyspieszone oddychanie
(liczba oddechów/min.): do 2. miesiąca życia 2 60; 2-11 miesięcy 2 50; 1-5 lat 2 40. Diagnoza opiera
Się na objawach klinicznych; badania obrazowe mogą wykluczyć obecność powiktań.
Zespół ostrej niewydolności Objawy: pojawienie się nowych lub zaostrzenie istniejących objawów w ciągu tygodnia od
oddechowej (ARDS) wystąpienia znanego czynnika sprawczego
Badania obrazowe (RTG, TK lub USG płuc): obustronne zacienienia, nie będące najprawdopodobniej
zmianami: wysiękowymi, niedodma płata lub całego płuca lub obecność powiększonych węzłów
chłonnych.
Pochodzenie obrzęku: niewydolność oddechowa niespowodowana niewydolnością krążenia lub
przeładowaniem płynowym. Konieczna jest obiektywna metoda oceny (np. echokardiografia) by
wykluczyć przyczyny hydrostatyczne obrzęku przy nieobecności czynników ryzyka.
Utlenowanie (dorośli):
+ Łagodny ARDS: 200 mmhig < Pa0>/FiO> <300 mmHg (przy PEEP lub CPAP 2 5 cmH:O lub
braku wentylacji mechanicznej)
+ Umiarkowany ARDS: 100 mmHg < Pa0:/FiO: < 200 mmHg (przy PEEP 2 5 cmH:O lub braku
wentylacji mechanicznej)
+ Ciężki ARDS: Pa02/FIO» s 100 mmHg (przy PEEP 2 5 cmH:O lub braku wentylacji
mechanicznej)
+ w przypadku niemożności oznaczenia Pa0;, SpO:/FIO> ś 315 może sugerować ARDS (także
u chorych niewentyłowanych mechanicznie)
Utlenowanie (dzieci; zwróć uwagę, że Ol = Oxygenation Index, wskażnik oksygenacji przy użyciu
pa0», a OSI = wskaźnik oksygenacji przy użyciu SpO2):
* Bilevel NIV lub CPAP 25 cm H:O z pełnym interfejsem twarzowym: PaO;/FiO; ś 300 mm
Hg lub SpO;/FiQ1 < 264
«Łagodny ARDS (wentylacja inwazyjna): 4 < Ol <8 lub 5 SOSI<7,5
* Umiarkowany ARDS (wentylacja inwazyjna): 8 < Oi < 16 lub 7,5 < OSI < 12,3
+ Ciężki ARDS (wentylacja inwazyjna): Ol 2 16 lub OSI > 12,3
Sepsa Dorośli: zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana niekontrolowaną odpowiedzią
organizmu na podejrzewaną lub rozpoznaną infekcję z niewydolnością narządową. Objawy
niewydolności narządowej zawierają: zaburzenia świadomości, duszność lub tachypnoe, obniżona
saturacja, ograniczona diureza, tachykardia, nitkowate tętno, oziębienie kończyn lub niskie ciśnienie
tętnicze, marmurkowata skóra lub koagulopatia stwierdzana laboratoryjnie, trombocytopenia,
kwasica, hiperlaktatemia lub hiperbilirubinemia.
Dzieci: podejrzewana lub stwierdzona infekcja i 2 2 kryteria SIRS, z których przynajmniej jedno to
nieprawidłowa temperatura ciała lub odchylenia w liczbie białych krwinek.
Wstrząs septyczny Dorośli: uporczywa hipotensja pomimo resuscytacji płynowej, wymagająca podaży wazopresorów
aby utrzymać MAP 2 65 mmHg i stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol/L.
Dzieci (w oparciu o [12)): jakakolwiek hipotensja (SBP < 5 centyla lub > 2 odchyleń standardowych
poniżej normy dla danego wieku) lub 2-3 z poniższych: zaburzenia świadomości; tachykardia lub
bradykardia (HR < 90/min lub > 160/min u niemowląt oraz HR < 70/min lub > 150/min u dzieci);
wydłużony nawrót kapilarny (> 2 sek.) lub poszerzenie naczyń ze zwiększonym uciepleniem na
obwodzie; tachypnoe; marmurkowata skóra lub petocje lub rumieniowata wysypka; zwiększone
stężenie mleczanów w surowicy; oliguria; hipertermia lub hipotermia.
Skróty: ARDS — zespół ostrej niewydolności oddechowej, PEEP — dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, Pa02 — ciśnienie parcjalne tlenu, Fi02 -
zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej, SpO2 — saturacja, Ol — wskaźnik tlenowy, OS! - wskaźnik tlenowy z użyciem saturacji, NIV — wentylacja
nieinwazyjna, SIRS — zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, MAP — średnie ciśnienie tętnicze, SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze, HR — częstość akcji
serca
2. Postępowanie poza OAiIT
Charakter schorzenia, dominujące objawy ze strony układu oddechowego oraz
współtowarzyszące objawy ze strony układu krążenia będą powodowały zwiększoną liczbę
konsultacji chorych na innych oddziałach szpitalnych.
Należy przyjąć poniższe zasady (w części wynikające z rekomendacji Światowej Organizacji
Zdrowia):
Podaż tlenu u osób z objawami niewydolności oddechowej i wstrząsu (tlenoterapię
należy rozpocząć od przepływu 5 l/min i ewentualnie go zwiększać tak, aby osiągnąć
wysycenie (saturację) tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2) >= 90% (u kobiet
ciężarnych >= 92-95%). U dzieci ze specyficznymi objawami (niedrożność dróg
oddechowych, cechy ARDS, sinica centralna, wstrząs, Śpiączka, drgawki) —
utrzymywać SpO2 >=94%, w pozostałych przypadkach >=90%.
Należy stosować oszczędzającą strategię płynoterapii w przypadku pacjentów bez
hipoperfuzji tkankowej
W przypadkach sepsy i wstrząsu septycznego należy wdrożyć postępowanie według
Wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC); dostępne w języku polskim -
https://www.mp.pl/oit/sepsa/wstrzas/165848.postepowanie-w-sepsie-i-wstrzasie-
septycznym-u-doroslych-omowienie-wytycznych-ssc-2016
W leczeniu wirusowego zapalenia płuc i ARDS nie należy rutynowo podawać
glikokortykoidów, podaż w sepsie — według wytycznych SSC
Konieczne jest monitorowanie chorych (pulsoksymetria, ciśnienie tętnicze, ocena w
skali qSOFA — patrz tabela 2) w celu wykrycia przypadków, u których dochodzi do
gwałtownego pogorszenia, rozwoju ARDS i/lub sepsy
Konieczne jest ustalenie, które z elementów leczenia przewlekłego pacjenta trzeba
utrzymać, a z których można lub trzeba zrezygnować
Badania dla potwierdzenia rozpoznania — dla stwierdzenia wirusa należy korzystać z
wytycznych Państwowej Inspekcji Sanitarnej, w przypadku podejrzenia sepsy
konieczne jest oparcie się na wytycznych SSC.
Tabela 2. Skala quick SOFA (qSOFA)
skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mm Hg
przyspieszenie oddechu > 22/min
zmieniony stan świadomości (oceniony klinicznie lub według skali Glasgow <15)
3. Przyjęcie chorego na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Przyjęcie odbywa się na podstawie przepisów określonych w Rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii z późn. zmianą i „Wytyczne Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady kwalifikacji oraz
kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii - luty 2012”
(http://www.anestezjologia.org.pl/news.news.81.html).
W przypadku omawianego schorzenia dominują objawy ze strony układu oddechowego
(hipoksemiczna postać ostrej niewydolności oddechowej), zatem najczęściej stosowane będą
kryterium z grupy 8.B:
B. Układ oddechowy
e Ostra niewydolność oddechowa wymagająca wspomagania oddechu
oraz kryteria związane z obecnością sepsy i wstrząsu septycznego (grupa H).
Wytyczne wskazują również na zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (próbka krwi
tętniczej) — PaO02 < 55 mm Hg przy FiO» > 0,4 (ostre) jako kryterium przyjęcia na OAiIT.
Duża zakaźność koronawirusa powoduje konieczność izolacji chorych, grupowania ich
w jednej lokalizacji oraz zachowania szczególnych środków ostrożności w postepowaniu
diagnostycznym i terapeutycznym (omówionej). Miejsce i zasady izolacji muszą zostać
wskazane przez zarząd podmiotu leczniczego w oparciu o obowiązujące w tym zakresie
przepisy prawa i ewentualne wytyczne Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Postępowanie przy instrumentacji dróg oddechowych (intubacja tchawicy) w oparciu o
doświadczenia Uniwersytetu w Toronto przedstawiono w tabeli 3. Zasady te należy stosować
w innych sytuacjach, np. bronchoskopii, wymianie rurki intubacyjnej na długiej prowadnicy,
wymianie rurki tracheostomijnej itp. Ww. zasady powinny mieć również zastosowanie w
sytuacjach poza OAiIT (intubacja na innych oddziałach, intubacja poza podmiotami
leczniczymi).
Tabela 3. Rekomendacje ochrony osobistej i postępowanie w intubacji (dzięki uprzejmości
wydawnictwa MakMed)
2019-nCoV - REKOMENDACJE
OCHRONY OSOBISTEJ I WYKONYWANI
INTUBACJI DOTCHAWICZEJ
ZOE
| Rekomendacje dotyczące wdrażania i przestrzegania zasad postępowi
| mających na celu ochronę przed zakażeniem kontaktowym lub kropelkowym
| wr styczności z pacjentami, u których występuje podejrzenie tub potwierdzenie
| zakażenia koronawirusem 2019-1C0V, szczególnie w sytuacjach związanych
i
|
z wykonywaniem procedur medycznych (włącznie z intubacją dotchawiczą).
w trakcio których dochodzi do wytwarzania aerozolu
| Onalcży pamiętać, że priorytetem postępowania jest OSOBISTE bezpieczeństwo, Należy zapoznać
| się z wytycznymi I zastosować właściwe środki bezpieczeństwa. Działania należy planować
| 2 wyprzedzeniem, bowiem wdrożenie wszystkich środków bezpieczeństwa wymaga Czasu.
Przed_intubacją dotchawiczą należy opanować procedurę zakładania i zdejmowania
| odpowiednich środków ochrony dróg oddechowych, rękawic, osłon twarzy, jak i odzieży
(szkolenie dla personelu). Ze szczególną uwagą należy raktowiać kwestie dotyczące unikania
samożakażenia.
| © Nateży przestrzegać zasad dotyczących właściwej higieny rąk przed i po wykonanej
| piocedurze.
| © Należy zastosować maskę typu N95 (FFP3), ochronę twarzy (przyłbica lub qogle),
| fartuch, pod artuchem kombinezon ochrony biologicznej z kapturem, ochraniacze butów na
| kombinezon, rękawice.
4 naoży ograniczyć liczbę osób w pomieszczeniu, gdzie ocizya się tuliacja dchawicza
| nacje
|s wta iożiwioń pt najbaróiej dodrdaiczoy śeisijskj
bację powawon wykony:
|: bieży zastosować sandandewm monioewe, zawzpiczyć © e
nspimot i 304 po uprzednim ich sprawdzeniu
| Nateży unieac metody iubaci Gberoskopowej z zacrawanem saladomości chorego, chyba że
| istnieją specyficzne wskazania do zastosowana ie; weled,, Użycie atomiżetów 20 środkami
jo znieczulenia może spowadować rozprzestrzenianie Się wirusa. Roty:
jarraskopu jednorazowego użytku (np GrileScope"*)
8. Nalezy płanować z wyprzedzeniem wszejsie 0
ksetcyjwej szybkiej istutacji (RSI) « zapewni
sOtsCeDoAatą
RSI może być
gn
amodylikowana, wwczy
ś o etowrać 30
ia stkcynylocnokny
jentylacji z użyciem worka samorozprężalnego tte
sgkuniicewyjo OMIE
19 Giosiysnjć Saminutowa preoksygenacja 100% ticnem I procedura RSL
nym potencjanego razoZET ZE EN
wać wysoko wydajny filte powrięcizy
| lub pomiędzy maską twarzową a WOrKIEM SAMIOFOZPIĘŻANYM.
rrdzć w standardażey sposó peł
14. Zawmtubowiać
12. Rozpocząć wentylację mechanieżną tustabiować pacjenta
|
| 13. Cay sprzęt używany do zabezpieczenia dróg cddechoszych 1x4
| rzóczyntokonwwwy zgodnie z standardami CbowrazuAcyim w damym szyta
|
|
|
i
|
|
|
| na Po zójęca osobótega wyposazona zabeepieczayiceo należy unikać dotykania włosów lub
twarzy przed umyciem rąk
15.N0 02 aścoieą g.EPĘ rąk przeć 1 po kazdej wykonanej procedurze
y
16. Uardzosstetne jest zachowanie sprawnej komunikacji porsqozy IekaFzAMi „na pret
Auteromi wytycznyci y. opubikonanej w 20061, uotyczącej epideni SARS
Obszary wymiany wiedzy pońiony dotyczyć zarówna usaq odnoszących się do pracy
używanego sprzętu nodycznega
Zara
a ustalonych procedur «
47, Speqjatsa Chorób zakaznych (lub sni upo
przedstwyć dodatkowe svytyczne co do postępowania z cj
olga wzacyjnych szyta.
FETYE EYCPCOT ERA Z od Dęta oki
OO EOT O O OO EC ECA
OO AC PO OC ORAN EC
OP RAIN Z CAE O ZD A Pd
TA PER TPREEOOYOWSTA ZR AT ELA
ONO OOOO PONO OK nm
du woda
*goinycn jedowytkach
4. Postępowanie w przypadkach hipoksemicznej niewydolności
oddechowej i ARDS
Poniżej przedstawiono wytyczne WHO (https://www.who.int/publications-detail/clinical-
management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-
is-suspected). Czarną czcionką przedstawiono niektóre uwagi autorów wytycznych, czerwoną
czcionką wpisano komentarz konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej
terapii (R.O.)
A. Rozważ rozpoznanie ostrej niewydolności hipoksemicznej w przypadku, gdy u
niewydolnego oddechowo pacjenta standardowa tlenoterapia bierna jest
niewystarczająca.
Uwagi: Pacjent może nadal wykonywać zwiększoną pracę oddechową lub mieć objawy
hipoksemii nawet wtedy, gdy tlen jest podawany przez maskę twarzową z rezerwuarem
(przepływ 10-15 l/min. - przepływ minimalny wymagany do utrzymania napełnienia worka
rezerwuaru; FiQ2 0,6-0,95). Hipoksemiczna niewydolność oddechowa w ARDS zwykle
wynika z wewnątrzpłucnego zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji lub przecieku
nieutlenowanej krwi i na ogół wymaga zastosowania wentylacji mechanicznej (nieinwazyjnej
—NIV lub inwazyjnej)
B. Wysokoprzepływowa terapia donosowa (HFNO) lub wentylacja nieinwazyjna
(NIV) powinny być stosowane tylko u wybranych pacjentów z hipoksemiczną
niewydolnością oddechową. Ryzyko niepowodzenia NIV jest duże; pacjenci leczeni
HFNO lub za pomocą NIV powinni być dokładnie monitorowani pod kątem
pogorszania się stanu klinicznego.
Uwaga 1. Systemy HFNO mogą dostarczać tlen w przepływie 60 l/min (100 l/min.) i FiQ2 do
1,0; układy pediatryczne mogą dostarczyć jedynie do 15 l/min i wiele dzieci, w celu
dostarczenia im wystarczającego przepływu, będzie wymagało stosowania układu dla
dorosłych. W porównaniu do standardowej tlenoterapii, w przypadku HFNO w mniejszej
liczbie przypadków konieczna jest intubacja tchawicy. Pacjenci z hiperkapnią (zaostrzenie
obturacyjnej choroby płuc, kardiogenny obrzęk płuc), z niestabilnością hemodynamiczną,
niewydolnością wielonarządową lub z zaburzeniami świadomości w zasadzie nie powinni być
leczeni HFNO, aczkolwiek pojawiające się dane sugerują, że HFNO może być bezpieczne u
chorych z nienasilającą się hiperkapnią o małym i średnim stopniu nasilenia. Pacjenci leczeni
HFNO powinni być monitorowani i muszą pozostawać pod opieką doświadczonego personelu,
posiadającego umiejętność wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji nagłego pogorszenia
się stanu pacjenta lub braku poprawy po krótkim czasie tej terapii (około 1 godziny). W
przypadku HFNO nie istnieją zalecenia oparte na dowodach, a dane odnośnie wykorzystania
HFNO u pacjentów z MERS są ograniczone.
Uwaga 2. Wytyczne dotyczące NIV nie podają zaleceń co do zastosowania NIV w
hipoksemicznej niewydolności oddechowej (poza przypadkami kardiogennego obrzęku płuc i
niewydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym) lub podczas pandemii infekcji
wirusowej (w odniesieniu do badań dotyczących SARS i pandemii grypy). Czynniki ryzyka
niepowodzenia obejmują opóźnienie intubacji, osiąganie dużych objętości oddechowych i
osiąganie w drogach oddechowych wartości ciśnień uszkadzających płuca. Ograniczone dane
sugerują duży odsetek niepowodzeń u chorych z MERS leczonych NIV. Pacjenci leczeni NIV
powinni być monitorowani i muszą pozostawać pod opieką doświadczonego personelu,
posiadającego umiejętność wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji nagłego pogorszenia
się stanu pacjenta lub braku poprawy po krótkim czasie tej terapii (około I godziny). Pacjenci
z niestabilni hemodynamicznie, z niewydolnością wielonarządową lub zaburzeniami
świadomości nie powinni być leczeni NIV.
Uwaga 3. Niedawne publikacje sugerują, że nowsze systemy HFNO i NIV, dobrze dopasowane
do twarzy, nie powodują rozproszenia wydychanego powietrza, dzięki czemu ich związek z
rozprzestrzenianiem się infekcji przenoszonej drogą powietrzną powinien być mały — dotyczy
to przede wszystkim interface'u typu hełm do NIV.
C. Intubacja dotchawicza powinna być wykonywana przez osobę doświadczoną,
posiadającą środki ochrony osobistej chroniące przed zakażeniem przenoszonym
drogą powietrzną.
Uwagi. W przypadku pacjentów z ARDS, a zwłaszcza małych dzieci lub osób otyłych albo
ciężarnych w trakcie intubacji może wystąpić szybka desaturacja. Należy przeprowadzić 5
minutową preoksygencję 100% tlenem z wykorzystaniem maski twarzowej z rezerwuarem,
worka samorozprężalnego, HFNO lub NIV. Właściwym postępowaniem jest szybka intubacja
— po ocenie dróg oddechowych i stwierdzeniu, że nie ma ryzyka trudnej intubacji. Należy
korzystać z zasad przedstawionych w tabeli 3. Piśmiennictwo podkreśla znaczenie używania
środków zwiotczających w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się wirusa podczas kaszlu u
osób poddawanych intubacji tchawicy bez środków zwiotczających.
Poniższe zalecenia odnoszą się do wentylowanych mechanicznie pacjentów z ARDS.
Koncentrują się na pacjentach dorosłych; dostępne są, oparte na konsensusie, zalecenia dla
dzieci.
D. Należy prowadzić wentylację mechaniczną z małymi objętościami oddechowymi
(4-8 ml/kg przewidywanej masy ciała, PBW) i małymi ciśnieniami w drogach
oddechowych (ciśnienie plateau <30 cm H20)
Uwagi. Jest to silna rekomendacja z wytycznych dla pacjentów z ARDS i jest sugerowana dla
pacjentów z niewydolnością oddechową wywołaną sepsą, którzy nie spełniają kryteriów
ARDS. Wyjściowa objętość oddechowa wynosi 6 ml/kg PBW; objętość oddechowa do 8 ml/kg
PBW jest dopuszczalna, jeżeli pojawiają się zdarzenia niepożądane (np. dyssynchronia,
pH<7,15). Hiperkapnia jest dopuszczalna, jeżeli pH mieści się w zakresie 7,30-7,45. Dostępne
są protokoły wentylacji.
W celu uzyskania dobrej synchronizacji pacjenta z respiratorem i uzyskania zamierzonych
objętości oddechowych, może być wymagana głęboka sedacja.
E. W przypadku pacjentów z ARDS, zalecana jest wentylacja w ułożeniu na brzuchu
(ang. prone position) przez więcej niż 12 godzin dziennie.
Uwaga. Wentylacja w ułożeniu na brzuchu jest silne zalecana u dorosłych i dzieci z ciężkim
ARDS, ale wymaga wystarczających nakładów ludzkich i doświadczenia w bezpiecznym
stosowaniu tej formy leczenia. Szczegółowe informacje na temat wentylacji w pozycji
odwróconej zawarto w prezentacji Prof. Dariusza Maciejewskiego dostępnej na
http://www.konferencjaait.viamedica.pl/files/konferencjaait/prezentacje20 I3/piatek/13.00/3.p
df
F. Należy stosować oszczędzającą strategię płynoterapii w przypadku pacjentów z
ARDS bez hipoperfuzji tkankowej.
Uwaga. Jest to silne zalecenie — głównym efektem ma być skrócenie czasu wentylacji.
Wytyczne wśród płynów wymieniają 0,9% roztwór NaCl i mleczan Ringera. O ile to możliwe
należy stosować zbilansowane roztwory krystaloidów. Należy unikać przetaczania roztworów
koloidów (hydroksyetylowana skrobia, żelatyny), a albuminy stosować w oparciu o wytyczne
SSC (pamiętając o niskiej wadze dowodów przemawiających za ich użyciem). Optymalne
byłoby stosowanie instrumentalnych metod oceny wypełnienia łożyska naczyniowego, tzn.
echokardiografii, termodylucji przezpłucnej, etc.
G. W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego ARDS, sugerowane są większe
wartości PEEP zamiast mniejszych wartości PEEP.
Uwagi. Miareczkowanie PEEP wymaga rozważenia między korzyściami (zmniejszenie
niedodmy i poprawa rekrutacji pęcherzyków płucnych), a ryzykiem (nadmierne rozciągnięcie
pęcherzyków płucnych na końcu wdechu, prowadzące do uszkodzenia płuc i zwiększenie oporu
naczyń płucnych). Dostępne są tabele przedstawiające, jak należy miareczkować PEEP w
oparciu o FiOQ2, wymagane do utrzymania SpO>.
Związana z tym postępowaniem interwencja w postaci manewrów rekrutacyjnych (RMS) jest
wykonywana jako przejściowe dostarczenie dużych wartości dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych [30-40 cm H»O], jako stopniowe zwiększanie PEEP z utrzymaniem stałego
ciśnienia napędowego lub jako wytworzenie dużego ciśnienia napędowego; rozważania
odnośnie korzyści i ryzyka są podobne, jak opisane powyżej. Duże wartości PEEP i manewry
rekrutacyjne były warunkowo zalecane w wytycznych leczenia.
W przypadku PEEP, wytyczne opierały się na metaanalizach dotyczących indywidualnych
pacjentów z 3 randomizowanych badań klinicznych (RCT). Jednakże późniejsze RCT
dotyczące dużego PEEP i manewrów rekrutacyjnych pod postacią wydłużenia czasu
stosowania dużego ciśnienia wykazały szkodliwość takiego postępowania, sugerując, że
powinno się unikać protokołów wykorzystanych w tych RCT.
Sugeruje się monitorowanie pacjentów, aby zidentyfikować tych, którzy odpowiedzą na
stosowane od początku większe wartości PEEP lub inne protokoły manewrów rekrutacyjnych
i zaprzestanie tych interwencji u tych, którzy na takie działania nie odpowiadają.
Istnieją (uzasadnione) opinie, żeby w ośrodkach, które nie mają doświadczenia w procedurze
wyznaczania optymalnego PEEP korzystać z wartości przedstawionych przez ARDSnet
(Tabela 4).
Tabela 4. Proponowane wartości PEEP w zależności od użytego FiO> — wg ARDSnet
FiOż | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 0,9 | 0,9 | 1,0 | 1,0
PEEP 20-
S Ś 8 8 |1lo| ro] ro| 12] 14 | 14 | 14 | 16 | 18 | 18 3.
H. W przypadku pacjentów z umiarkowanym i ciężkim ARDS (PaO2/FiO2<150), nie
powinno się rutynowo stosować blokady nerwowo mięśniowej w postaci ciągłego
wlewu.
Uwagi. Jedno badanie udowodniło, że stosowanie blokady nerwowo-mięśniowej w postaci
ciągłego wlewu poprawiło przeżycie u pacjentów z ciężkim ARDS (PaO»/FiO»<150) bez
wywoływania znacznego późniejszego osłabienia siły mięśniowej, ale wyniki uzyskane z
większych badań pokazały, że stosowanie blokady nerwowo-mięśniowej i dużego PEEP nie
było związane z poprawą przeżywalności w porównaniu ze strategią płytkiej sedacji bez
blokady nerwowo-mięśniowej. Ciągła blokada nerwowo-mięśniowa może nadal być
rozważana w wybranych przypadkach pacjentów z ARDS: gdy brak synchronizacji z
respiratorem pomimo sedacji, gdy nie można osiągnąć założonych objętości oddechowych; w
przypadku nawracającej hipoksemii lub hiperkapni.
Lekiem zwiotczającym najczęściej stosowanym na OAilIT jest cisatrakurium. Wynika to z jego
metabolizmu niezależnego od czynności wątroby i nerek i ewentualnego działania
przeciwzapalnego. Nie ma jednak dostatecznych dowodów na przewagę cisatrakurium nad
innymi lekami niedepolaryzującymi, a u chorych we wstrząsie septycznym możliwe jest
wystąpienie niedostatecznej odpowiedzi na lek przy stosowaniu rutynowych dawek.
l. Mając możliwość dostępu do metody leczenia pozaustrojowego (ECLS, ang.
extracorporeal life support), w przypadku pacjenta z niepoddającą się leczeniu
hipoksemią utrzymującą się pomimo stosowania wentylacji protekcyjnej, należy
rozważyć przekazanie chorego do ośrodka prowadzącego ECLS.
Uwaga. Ostatnie wytyczne nie zawierają rekomendacji odnośnie ECLS u pacjentów z ARDS.
Od czasu ich ukazania, randomizowane badanie kliniczne oceniające zastosowanie ECLS u
pacjentów z ARDS zostało wstrzymane i nie stwierdzono statystycznej różnicy w 60-dniowej
śmiertelności pomiędzy grupą leczoną ECLS i grupą leczoną standardowymi metodami (w tym
wentylacją w ułożeniu na brzuchu i wykorzystaniem blokady nerwowo-mięśniowej).
W Polsce opracowano i należy stosować również w opisanych sytuacjach „Zaktualizowany
protokół postępowania u chorych wymagających zastosowania pozaustrojowej oksygenacji
krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych. Zalecenia i wytyczne
Zespołu ds. Terapii ECMO Żylno-Żylnym, powołanego przez konsultanta krajowego w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w lutym 2016” (dostępny na
https://www.termedia.pl/Zaktualizowany-protokol-postepowania-u-chorych-wymagajacych-
zastosowania-pozaustrojowej-oksygenacji-krwi-ECMO-w-leczeniu-ostrej-niewydolnosci-
oddechowej-doroslych-Zalecenia-i-wytyczne-Zespolu-ds-Terap.144,38987.1.0.html).
Wytyczne WHO odnoszą się stosunkowo pozytywnie do stosowania oksygenacji
pozaustrojowej, to jednocześnie wskazuje się w nich, że ich stosowanie jest ograniczone do
ośrodków eksperckich o odpowiednim doświadczeniu i możliwościach technicznych. Inni
eksperci są bardziej ostrożni i z większą rezerwą podchodzą do rekomendacji stosowania
ECMO w COVID-19 (JAMA, 19.02.2020:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761778). Podkreśla się, że nie jest to
metoda możliwa do zastosowania w przypadku znacznej ilości zachorowań, brak jest też na
razie jednoznacznych dowodów na użyteczność tego sposobu leczenia w omawianej chorobie.
J. Konieczne jest unikanie rozłączania układu respiratora — powoduje to utratę
PEEP i powstawanie niedodmy. Należy stosować zamknięte zestawy do odsysania
i klemowanie rurki intubacyjnej, kiedy konieczne jest rozłączenie układu, np. w
celu podłączenia respiratora transportowego.
5. Sepsa i wstrząs septyczny
W przypadkach COVID-19 do rozwoju objawów sepsy i wstrząsu septycznego może dojść
zarówno w odpowiedzi na zakażenie wirusem jak i wskutek wtórnego nadkażenia. W
przypadkach sepsy i wstrząsu septycznego należy wdrożyć postępowanie według
Wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC); dostępne w języku polskim -
https://www.mp.pl/oit/sepsa/wstrzas/165848.postepowanie-w-sepsie-i-wstrzasie-
septycznym-u-doroslych-omowienie-wytycznych-ssc-2016.
W leczeniu zakażenia wirusowego nie stosujemy antybiotyków, które należy włączyć
niezwłocznie po stwierdzeniu nadkażenia bakteryjnego.
6. Zapobieganie powikłaniom
Na podstawie różnych wytycznych (w tym wytycznych SSC) w dokumencie WHO
przedstawiono sposoby zapobiegania różnym powikłaniom leczenia (Tabela 5).
Tabela 5. Zapobieganie powikłaniom
(źródło: https://www.who.int/publications-
detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-
Przewidywany skutek "„
Skrócenie czasu wentylacji mechanicznej
Zmniejszenie częstości występowania
zapalenia płuc związanego z wentylacją
mechaniczną
Redukcja częstości incydentów zakrzepowo-
zatorowych
Redukcja częstości odcewnikowych zakażeń
łożyska naczyniowego
Zmniejszenie liczby odleżyn
Zmniejszenie ryzyka rozwoju owrzodzeń
stresowych żołądka i krwawienia z przewodu
pokarmowego
szenie częstości osłabienia mięśni
związanego z leczeniem na OAIIT
Interwencja
Użycie protokołów odzwyczajania od respiratora
polegających na codziennej ocenie gotowości do
spontanicznego oddychania
Ograniczenie ciągłej lub przerywanej sedacji,
skoncentrowanie się na punktach końcowych (łagodna
sedacja o ile nie jest przeciwwskazana) lub dzienne przerwy
we wlewach leków sedatywnych
Preferowana jest intubacja przez usta, ponad intubacją
przez nos, u młodzieży i dorosłych
Utrzymywanie pacjenta w pozycji półsiedzącej (wezgłowie
łóżka uniesione pod kątem 30-45")
Używanie zamkniętego układu do odsysania pacjenta;
okresowe oczyszczanie układu do odsysania
Używanie nowego układu oddechowego dla każdego
chorego; w przypadku stosowania wentylacji mechanicznej
wymiana układu powinna być ograniczona do przypadków
uszkodzenia a nie stosowana rutynowo
Wymiana nawilżacza w układzie, jeśli nie działa prawidłowo
lub po 5-7 dniach używania
Użycie profilaktyki farmakologicznej (heparyny
drobnocząsteczkowe [preferowane, jeśli dostępne] lub
heparyna 5000 jednostek podskórnie dwa raży dziennie) u
miłodzieży i dorosłych bez istniejących przeciwwskazań. Dla
chorych z przeciwwskazaniami do podaży heparyn zalecane
jest użycie mechanicznej profilaktyki (urządzenia do
przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn).
Użycie protokołu uwzględniającego aseptyczne
wprowadzenie cewnika; codzienna weryfikacja
konieczności używania cewnika i możliwe wczesne
usunięcie
Zmienianie pozycji pacjenta co 2 godziny
Wczesne żywienie drogą przewodu pokarmowego (24-48
godz. od przyjęcia)
Podaż brokerów receptora H2 lub inhibitorów pompy
protonowej u osób z ryzykiem krwawienia z przewodu
pokarmowego (są to: wentylacja mechaniczna > 48 godzin,
koagulopatia, terapia nerkozastępcza, choroby wątroby,
liczne choroby współtowarzyszące, wysoka punktacja w
skalach ciężkości stanu pacjenta
Aktywna mobilizacja chorego od momentu, kiedy jest to
możliwe i bezpieczne
KONSULTANT KRAJOWY
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
Prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk
Ge »
80 j
Uniywersyt
Szanowni Państwo,
W związku z pojawiającymi się wątpliwościami informuję, że zalecenie stosowania
maksymalnej ochrony indywidulanej przedstawione w „Stanowisku konsultanta krajowego w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u
chorych z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2” (tabela 3, punkt 3), szczególnie w
odniesieniu do zakładania kombinezonu ochrony biologicznej z kapturem, odnosi się do
przypadków z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2.
Wytyczne ACDC (http://publichcalth.lacountv.gov/acd/nCorona2019.htm) przewidują
używanie długiego fartucha operacyjnego zamiast kombinezonu. Należy traktować te
środki jako równorzędne.
Zwracam uwagę, że stanowisko dotyczy postępowania u osób z zakażeniem koronawirusem
SARS-CoV-2, nie jest to źródło sposobu postepowania u osób z zakażeniami dróg
oddechowych wywołanymi przez inne patogeny.
Poniższe ryciny przedstawiają kolejność zakładania i zdejmowania środków ochrony osobistej
(wg http://publichealth.lacounty.gov/acd/nCorona2019.htm)
ZAKŁADANIE
ZDEJMOWANIE ci
AB:
2
Prof. dr hab. Radosław Owczuk
Gdańsk, dnia 3.03.3030 r.